1. Đại cương.

Trong bài viết này chúng ta sẽ cùng nhau tìm hiểu biểu hiện, ảnh hưởng và cách điều trị rối loạn nuốt trong tai biến mạch máu não các bạn nhé.

Đột quỵ hay tai biến mạch máu não là bệnh lý tim mạch thường gặp và có xu hướng ngày càng tăng, là nguyên nhân gây tử vong và tàn phế hàng đầu trên thế giới. Vấn đề khuyết tật sau đột quỵ thuộc dạng đa khuyết tật do đó việc chăm sóc và phục hồi chức năng cũng phải rất đa dạng. Tai biến mạch máu não là nguyên nhân chính gây rối loạn nuốt, gần đây trên thế giới có nhiều nghiên cứu đã chuẩn hóa về quy trình chẩn đoán và điều trị rối loạn nuốt trong tai biến mạch máu não.

⇒ Tham khảo quá trình nuốt bình thường.

1.1. Chẩn đoán lâm sàng.

• Nghiên cứu về độ nhạy của phản xạ ho bằng sử dụng test ho đơn giản hóa ( Simplified Cough Tes), nghiên cứu được tiến hành trên ba nhóm là:
  • Người trẻ khỏe mạnh (n=29, tuổi trung bình 33,44 ± 9,9).
  • Người già khỏe mạnh (n=30, tuổi trung bình 63,66 ± 4,37).
  • Người già bị rối loạn nuốt ( n=101, tuổi trung bình  72.95 ± 9.19).
  • Trong đó nhồi máu não là 47 người, xuất huyết trong não là 27 người, chấn thương sọ não là 11 người, viêm não là 5 người, tổn thương não do thiếu oxy là 3 người và parkinson là 8 người.
• Kết quả cho thấy phản xạ ho ở người già khỏe mạnh đến chậm hơn người trẻ khỏe mạnh (p<0,001), phản xạ ho ở người già rối loạn nuốt đến chậm hơn người già khỏe mạnh (p<0.001).

1.2. Viêm phổi hít phải ở người bị rối loạn nuốt trong tai biến mạch máu não.

• Viêm phổi là một trong những biến chứng hô hấp hay gặp nhất của đột quỵ cấp tính, xuất hiện khoảng 5-22%. Chiếm tỷ lệ tử vong 10% liên quan đến đột quỵ, làm tăng thời gian nằm viện lên gấp 2 lần so với người bệnh không viêm phổi. Cơ chế của viêm phổi sau đột quỵ là viêm phổi hít (aspiration pneumonia), do đó hít phải các chất tiểt nhiễm khuẩn, bao gồm cả hít phải lượng dịch nhỏ (microaspiration) ở những người bệnh có rối loạn nuốt.

A. Các yếu tố nguy cơ của viêm phổi sau đột quỵ:

• • Người bệnh cao tuổi, có bệnh phổi phế quản mãn tính, đái tháo đường, suy dinh dưỡng, đang dùng corticoid, mắc bệnh mãn tính, suy thận, suy tim.
  • Rối loạn vận động ngôn ngữ hoặc không nói được do mất ngôn ngữ.
  • Tàn phế nặng sau đột quỵ 
  • Suy giảm nhận thức.
  • Liệt mặt, rối loạn phản xạ nuốt và đóng nắp thanh quản, nuôi dưỡng qua ống thông dạ dày. Có khoảng 1/3 số người bệnh đặt ống xông dạ dày bị viêm phổi hít do rối loạn phản xạ nắp thanh môn, trào ngược dạ dày – thực quản. Hậu quả là các chất tiết vùng hầu họng, dịch tiêu hóa nhiễm khuẩn sẽ bị hít phải gây viêm phổi ở người bệnh đột quỵ.
  • Khoảng 40-50% người bệnh đột quỵ có rối loạn nuốt, trong đó 1/3 bị viêm phổi và 4% người bệnh này bị chết vì viêm phổi.
  • Thở máy hỗ trợ kéo dài thường dẫn đến viêm phổi liên quan đến thở máy ( VRP/ Ventilation related pneumonia).

B. Chẩn đoán:

Theo tiêu chuẩn của Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS 2005) bao gồm:

• • • 1. Trên 48 giờ đặt nội khí quản thở máy.
    • 2. X.ray phổi có hình ảnh thâm nhiễm mới, tiến triển hoặc kéo dài.
    • 3. Sốt 38.5°C hoặc hạ thân nhiệt < 35°C.
    • 4. Dịch phế quản có mủ hoặc màu vàng đặc.
    • 5. Bạch cầu máu ngoại vi > 10.000 hoặc 5000/ml.
    • 6. Cấy dịch khí, phế quản có vi khuẩn gây bệnh, cấy máu (+).
    • 7. Điểm CPIS ( CPIS/ Clinical Pulmonary Infection Score) ≥ 6 (kết hợp).
• Chẩn đoán xác định khi có 2 tiêu chuẩn (1) và (2) và ít nhất có 01 trong các tiêu chuẩn (3), (4), (5), (6), (7).

2. Hậu quả của rối loạn nuốt trong tai biến mạch máu não.

• Hít sặc và nhiễm khuẩn phế quản phổi.
  • Viêm phổi do hít phải ước tính gây tử vong khoảng 1/20 người đột quỵ.
• Thiếu nước.
• Thiếu dinh dưỡng, suy kiệt.
• Thức ăn tràn ra từ môi
• Mất nhiều thời gian để ăn xong một bữa ăn
• Khả năng nhai kém
• Khô miệng
• Chảy nước dãi
• Trào ngược mũi
• Thức ăn vướng vào cổ họng
• Vệ sinh răng miệng kém
• Ho và nghẹt thở
• Trào ngược
• Giảm cân
• Nhiễm trùng ngực tái phát.

3. Các phương pháp điều trị.

Chúng ta có nhiều phương pháp điều trị rối loạn nuốt trong tai biến mạch máu não, dưới đây mình sẽ liệt kê một số phương pháp điều trị.

• 1. Cách thức cho ăn và dự phòng ho sặc.
• 2. Phản hồi sinh học.
• 3. Thay đổi chế độ ăn uống.
• 4. Kích thích điện.
• 5. Thiết bị, dụng cụ.
• 6. Tập nuốt ( maneuvers).
• 7. Bài tập miệng, đầu, cổ.
• 8. Chiến lược tạo nhịp cho ăn.
• 9. Kỹ thuật tư thế/ vị thế ( Postural/ Position Technique).
• 10. Dụng cụ giả/ thiết bị chuyên dụng.
• 11. Kích thích cảm giác.
• 12. Quản lý y tế về rối loạn nuốt.
• 13. Nuôi ăn bằng ống để điều trị chứng khó nuốt.

⇒ Phục hồi chức năng rối loạn nuốt P1.

⇒ Phục hồi chức năng rối loạn nuốt P2.

4. Phương pháp điều trị rối loạn nuốt cho người tai biến mạch máu não.

• Thay đổi chế độ ăn uống.
• Kích thích điện.
• Tập nuốt.
• Bài tập miệng, đầu, cổ.
• Kỹ thuật tư thế/vị thế.

4.1. Thay đổi chế độ ăn uống.

Trong mục này sẽ mô tả kết cấu các dạng thức ăn/thức uống và một số biên pháp đánh giá đơn giản về mức độ kết cấu thức ăn/thức uống trong từng loại chế độ ăn dành cho người có rối loạn nuốt trong tai biến mạch máu não và những người có nguy cơ bị nghẹt thở hoặc hít sặc thức ăn vào đường thở (thức ăn hoặc nước uống đi vào đường thở). Các chế độ ăn được chia thành 4 loại dựa trên tính chất thức ăn, độ đặc sau khi chế biến như sau:

• Chế độ ăn bằng dung dịch nuôi ăn bằng dạng lỏng.
• Chế độ ăn bằng thức ăn sệt.
• Chế độ ăn bằng thức ăn nghiền nhuyễn.
• Chế độ ăn bằng thức ăn nghiền nhỏ ( hay còn gọi là miếng nhỏ, mềm có thể nghiền được).

Chế độ ăn dành cho người bệnh bị rối loạn nuốt trong tai biến mạch máu não được điều chỉnh dựa trên các khuyến cáo của bác sĩ điều trị, các chuyên gia phục hồi chức năng, hoặc chuyên gia trị liệu ngôn ngữ. Mỗi chế độ ăn chỉ định tùy thuộc vào khả năng điều khiển của lưỡi, khả năng nhai, hay mức độ đau khi nuốt.

Tham khảo chế độ cho ăn chi tiết ở đây các bạn nhé : Nhấn vào đây!

4.2. Kích thích điện.

Phương pháp kích thích điện là một kỹ thuật ngày càng được sử dụng nhiều trên lâm sàng phối hợp với trị liệu truyền thống, được chứng minh có tác dụng tích cực và an toàn trong việc điều trị rối loạn nuốt trong tai biến mạch máu não.

A.Nguyên tắc của kỹ thuật NMES:

Ngăn ngừa tình trạng hít sặc, tăng cường cơ chế bảo vệ của thanh quản, thông qua việc kích thích các nhóm cơ trên móng hoặc giữa xương móng và thanh quản để cải thiện khả năng di chuyển của thanh quản, tăng cường khả năng đóng dây thanh âm thông qua kích thích điện qua da, kích thích lên đường dẫn truyền cảm giác giúp tái cấu trúc vỏ não.

B. Thiết bị điều trị rối loạn nuốt trong tai biến mạch máu não Ampcare ESP.

Máy điện Ampcare ESP điều trị rối loạn nuốt trong tai biến mạch máu não bằng cách kích thích nhóm cơ nuốt vận động thụ động từ đó kích thích lên vỏ não tái cấu trúc hoạt động, cơ được tăng sức cơ và hoạt động đúng trình tự nuốt miệng → hầu → thực quản, đạt được chứng nhận FDA về điều trị rối loạn nuốt hiệu quả.

• Giai đoạn miệng:

  • Thực hiện kích thích cơ ở miệng như cơ cắn ( Masseter), cơ gò má ( Zygomaticus minor and major), cơ mút ( Buccinator), cơ vòng môi ( Orbicularis oris), .. từ đó thức ăn không còn trào ra miệng, khô miệng, chảy nước dãi.

• Giai đoạn hầu:

  • Rối loạn nuốt chủ yếu ở giai đoạn này. Kích thích nhóm cơ trên xương móng nhằm giúp xương móng lên trên và ra trước tối đa từ đó có thể kéo viên thức ăn xuống tạo thành 1 pha nuốt hoàn chỉnh. 

• Sự kết hợp giữa chạy điện Ampcare ESP và các bài tập nuốt:

  • Chúng ta có thể kết hợp kích thích điện với các bài tập tăng sức cơ và tạo pha nuốt hoàn chỉnh như nuốt trên thanh môn ( Supraglottic swallow), vận động Mendelsohn.

⇒ Tham khảo sản phẩm ở đây: Máy tập nuốt Ampcare ESP.

4.3. Tập nuốt cho người bị rối loạn nuốt trong tai biến mạch máu não.

Tập nuốt là các chiến lược cụ thể được các bác sĩ lâm sàng sử dụng để thay đổi thời gian hoặc sức mạnh của các động tác nuốt. Một số thao tác đòi hỏi phải tuân theo các hướng dẫn gồm nhiều bước và có thể không phù hợp với người bệnh bị suy giảm nhận thức.

• Nỗ lực nuốt chửng mạnh mẽ.
• Vận động Mendelsohn.
• Nuốt trên thanh môn ( Supraglottic swallow) hay còn gọi là kỹ thuật nuốt ho ( swallowcough).
• Nuốt thanh quản đóng (Super- Supraglottic swallow).

4.4. Bài tập miệng, đầu, cổ.

Phương pháp điều trị bằng miệng bao gồm kích thích hoặc hoạt động của môi, hàm, lưỡi, vòm miệng mềm, hầu họng, thanh quản và các cơ hô hấp nhằm mục đích ảnh hưởng đến cơ chế sinh lý của cơ chế hầu họng để cải thiện chức năng của nó. Một số can thiệp này cũng có thể kết hợp kích thích giác quan. Phương pháp điều trị bằng miệng bao gồm từ thụ động đến chủ động.

• Nâng cao thanh quản:

  • Tương tự như tập Mendelsohn, người bệnh sử dụng các bài tập nâng cao thanh quản để nâng và duy trì thanh quản ở vị trí nâng cao. Người bệnh được yêu cầu nói giọng có âm độ cao trong vài giây. Điều này giúp duy trì thnah quản ở vị trí cao.

• Tập động tác Masako hoặc “bất động lưỡi”:

  • Người bệnh đưa lưỡi tiến về phía trước giữa hai hàm răng, giữ nguyên lưỡi ở vị trí đó và nuốt. Thực hiện động tác này khi không có nước hay thức ăn trong miệng để đề phòng ho và nghẹt thở. Bài tập này được sử dụng để làm tăng sức mạnh của thành sau họng trong quá trình nuốt.

• Tập lắc đầu, tập nâng đầu:

  • Để người bệnh nằm thư giãn ở tư thế ngửa, yêu cầu người bệnh ngẩng đầu lên để nhìn vào các ngón chân để tạo điều kiện mở cơ thắt thực quản qua tăng cường đưa phần trên của thanh quản và xương móng ra trước.

• Bài tập co cơ lưỡi đẳng trường:

  • Người bệnh hướng dẫn thực hiện các động tác cơ lưỡi với sự kháng trở cơ lưỡi do kỹ thuật viên tạo ra với mục đích gia tăng sức mạnh của cơ lưỡi.

4.5. Kỹ thuật tư thế/vị thế (Postural/ Position Technique) cho người bị rối loạn nuốt trong tai biến mạch máu não.

Phù hợp cho người bệnh bị khiếm khuyết chức năng thần kinh, cắt bỏ ung thư đầu và cổ và tổn thương các cấu trúc khác liên quan đến việc nuốt. Kỹ thuật này có thể được sử dụng cho người bệnh ở mọi lứa tuổi.

• Tư thế hạ thấp cằm:

  • Cúi đầu để hạ thấp cằm xuống về phía cổ trong khi nuốt, điều này có thể đưa được nền lưỡi đến gần thành họng sau, thu hẹp khe hở vào đường thở và mở rộng không gian vùng đầu trên thực quản.

• Tư thế nâng cao cằm:

  • Tư thế nâng cao cằm lên tạo thuận lợi cho chuyển động của viên thức ăn trong khoang miệng.

• Xoay đầu ( quay sang 1 bên):

  • Thường là quay sang bên bị tổn thương hoặc liệt (nếu không thành công hoặc cải thiện thì có thể thử đổi sang bên đối diện) để hướng cho viên nuốt chuyển động mạnh hơn về phía bên của yết hầu.

• Nghiêng đầu:

  • Nghiêng đầu về phía bên khỏe để giữ thức ăn trên bề mặt nhai.
• Tư thế và thao tác có thể được kết hợp một cách thích hợp, chú ý để giảm thiểu lỗ lực, giảm thiểu sự mỏi mệt của người bệnh nếu có thể.

5. Tư thế an toàn cho người bị rối loạn nuốt trong tai biến mạch máu não.

• Trước ăn:
  • Nếu ăn miệng: người bệnh phải tỉnh.
• Trong ăn:
  • Đầu cao, tốt nhất > 60°.
  • Hơi gập cổ.
  • Không nói chuyện, không mất tập trung (ăn miệng).
  • Khi nuốt không há miệng, ngửa cổ.
  • Ăn miệng nhỏ, từ từ, không dùng vòi hút, tu cốc → dùng thìa.
  • 
• Sau ăn:
  • Không nằm đầu phẳng ngay sau ăn.
  • Tốt nhất nằm đầu cao > 30 phút sau ăn.