Để mở đầu cho chuỗi bài viết các bài viết xoay quanh kiến thức về Vật lý trị liệu, cũng như các loại thiết bị liên quan đến điện trị liệu được dùng phổ biến hiện nay. Chúng ta sẽ bắt đầu với chương 1 đó là Lành vết thương (quá trình làm lành vết thương, các giai đoạn viêm, sửa chữa…). Chương 1 gồm 3 bài đó là:

             Bài 1: Quá trình lành vết thương

            Bài 2: Vật lý trị liệu trong điều trị chấn thương

           Bài 3: Chỉ định và chống chỉ định của vật lý trị liệu

Ở trong bài này chúng ta sẽ đi tìm hiểu Bài 1: Quá trình lành vết thương (Lưu ý bài viết dài và có nhiều kiến thức chuyên sâu, mọi người chú ý đọc hết để hiểu rõ tránh việc hiểu sai hoặc không hiểu làm ảnh hưởng tới bài tiếp theo) 

Đây là chùm bài viết chứa đầy đủ kiến thức cần thiết, hãy chú ý đón xem

CHƯƠNG 1: Lành vết thương

Bài 1: Quá trình lành vết thương 

Tổn thương dẫn tới phản ứng viêm, sửa chữa và lành vết thương. Xảy ra tương đối giống nhau tại các tổ chức khác nhau. Diễn tiến của quá trình phụ thuộc vào loại hình và vị trí thương tổn, trạng thái nội môi, tổn thương cấp hoặc mạn tính. Mục đích cuối cùng là khôi phục trạng thái chức năng ban đầu. Bằng cách loại bỏ yếu tố gây tổn thương. Thay thể tổ chức bệnh lý và tái sinh các cấu trúc không bệnh lý.

•  Các phương pháp vật lý trị liệu, nếu được dùng thích hợp, có thể trở thành công cụ hiệu quả để phục hồi bệnh nhân. Như bất cứ một can thiệp nào, hiệu quả của chúng phụ thuộc vào kiến thức, kỹ năng và kinh nghiệm của người sử dụng. Với nhà trị liệu, quyết định khi nào dùng và dùng như thế nào một phương pháp cụ thể phải dựa trên sự kết hợp tinh tế giữa hiểu biết lý luận và kinh nghiệm thực hành. Không nên sử dụng các can thiệp một cách ngẫu nhiên hoặc dựa trên sự phổ biến của chúng, mà phải dựa trên bệnh cảnh cụ thể của bệnh nhân.
• Trong bất cứ một chương trình vật lý trị liệu – phục hồi chức năng nào, ban đầu các mô thức vật lý cần được dùng bổ trợ cho vận động liệu pháp. Qui trình và diễn tiến của quá trình điều trị phải chủ yếu dựa trên đáp ứng sinh lý đối với tổn thương và hiểu biết về quá trình sửa chữa tổ chức. 

1.1. QUÁ TRÌNH LÀNH VẾT THƯƠNG:

Quyết định lâm sàng về việc dùng vật lý trị liệu liên quan trực tiếp với việc nhận chân các dấu hiệu và triệu chứng. Cũng như mốc thời gian của các giai đoạn lành vết thương. Nói chung lành vết thương gồm ba giai đoạn: viêm, sửa chữa (hoặc tăng sinh nguyên bào sợi) và tái sinh (hoặc lành sẹo). Giai đoạn viêm chuẩn bị để vết thương có thể lành. Giai đoạn sửa chữa xây dựng lại các cấu trúc tổn thương. Còn giai đoạn tái sinh biến đổi tổ chức tái sinh (hoặc sẹo) về trạng thái ổn định cuối cùng. Cần lưu ý rằng, việc phân chia mang tính tương đối, vì lành vết thương là một quá trình liên tục. Các giai đoạn thường xen phủ nhau và không có điểm khởi đầu hoặc kết thúc một cách rõ ràng.

1.1.1. Giai đoạn viêm:

Khi tổ chức bị tổn thương, quá trình lành vết thương diễn ra ngay lập tức (hình 1.1). Sự phá hủy mô gây tổn thương trực tiếp các tế bào mô mềm. Tổn thương tế bào làm thay đổi chuyển hóa và giải phóng các hoạt chất khởi phát quá trình viêm, với các đặc trưng sưng, nóng , đỏ, đau.

Nguyên nhân gây viêm thường gặp:

• Tổn thương mô mềm
• Gãy xương
• Vật thể lạ
• Bệnh tự miễn
• Vi sinh vật
• Bỏng nhiệt hoặc lạnh
• Bức xạ ion hóa

Đáp ứng tế bào:

• Viêm là một quá trình mà nhờ nó, bạch cầu và các tế bào thực bào khác, cũng như dịch rỉ, được vận chuyển tới vùng tổn thương. Đây là phản ứng mang tính bảo vệ. Vì nó định xứ và tiêu hủy các sản phẩm do chấn thương gây ra (như máu hoặc tế bào bị phá hủy) qua thực bào. Do đó khởi phát quá trình sửa chữa và tái sinh. Tại vùng chấn thương, xẩy ra các phản ứng mạch máu. Rối loạn trao đổi dịch và vận chuyển bạch cầu tới vùng tổ chức bệnh lý.

Phản ứng mạch máu:

• Phản ứng mạch máu bao gồm co mạch, kết tập tiểu cầu, đông máu và tăng tổ chức sợi. Đáp ứng tức thời sau tổn thương là co mạch máu, kéo dài 5 – 10 phút. Điều đó tạo ra sự thiếu máu cục bộ, và sự tăng dòng máu do giãn mạch xuất hiện ngay sau đó. Sự tăng chỉ thoáng qua, nên tốc độ dòng máu trong mạch đang giãn sẽ giảm đi. Điều đó dẫn tới sự ứ trệ. Sự tràn máu và huyết tương nguyên phát đó có thể kéo dài 24 – 36 giờ.

Chất trung gian hóa học:

• Ba chất trung gian histamine, leucotaxin và necrosin có vai trò quan trọng trong việc hạn chế xuất tiết và sưng nề sau chấn thương. Histamine giải phóng từ tế bào mast gây co mạch và tăng tính thấm tế bào, gây sưng nề hệ tế bào nội mô, do đó tạo ra sự ngăn cách giữa các tế bào. Leucotaxin tạo ra con đường để bạch cầu xếp dọc theo màng tế bào. Nó cũng tăng tính thấm tế bào nên tác động lên dòng dịch sinh học và bạch cầu qua màng để tạo dịch rỉ. Do đó giãn mạch và tăng dòng máu là yếu tố quan trọng để tạo dịch rỉ (huyết tương) và cung cấp bạch cầu cho vùng tổn thương. Necrosin cần thiết cho sự thực bào. Kích thước vùng sưng nề liên quan trực tiếp với mức độ tổn thương hệ mạch máu.

Chức năng tiểu cầu:

• Bình thường tiểu cầu không kết tập tại thành mạch. Tuy nhiên tổn thương mạch sẽ phá huỷ nội mô và bộc lộ các sợi collagen. Khi đó tiểu cầu gắn kết với collagen, tạo nên một mạng lưới gắn chặt trên thành mạch. Tiểu cầu và bạch cầu dần kết tập thêm, tạo nên khối kết tập lớn. Nó cản trở dòng bạch huyết và do đó định xứ hóa các phản ứng đối với tổn thương.

Hình thành cục máu đông:

• Khởi phát cho sự đông máu là quá trình biến fibrinogen thành fibrin. Nó xuất hiện do tác dụng dây chuyền khởi phát từ sự phóng thích một loại protein là thromboplastin từ tế bào tổn thương. Thromboplastin biến prothrombin thành thrombin; thrombin biến fibrinogen thành khối fibrin độ kết dính cao nên có khả năng ngăn chặn dòng máu tới vùng tổn thương. Cục máu đông bắt đầu hình thành 12 giờ sau vết thương và hoàn thành sau khoảng 48 giờ.
• Kết quả vùng tổn thương được ngăn cách với vùng không tổn thương xung quanh trong suốt giai đoạn viêm. Bạch cầu sẽ thực bào phần lớn vật lạ cuối giai đoạn viêm, dọn đường cho giai đoạn tạo nguyên bào sợi (giai đoạn tăng sinh). Giai đoạn viêm kéo dài 2 – 4 ngày sau tổn thương.

Viêm mạn:

• Cần phân biệt phản ứng viêm cấp đã trình bày với viêm mạn. Viêm mạn xuất hiện khi đáp ứng viêm cấp tính không loại bỏ được yếu tố gây tổn thương và thất bại trong việc khôi phục trạng thái sinh lý bình thường cho vùng tổ chức chịu tác động. Viêm mạn liên quan với việc thay thế bạch cầu bằng đại thực bào, bạch huyết bào và tế bào huyết tương. Chúng tập trung tại vùng mô liên kết lỏng lẻo nhiều mạch máu và không có các sợi thần kinh tại khu vực tổn thương.
• Chưa rõ các cơ chế đặc hiệu biến đáp ứng viêm cấp thành viêm mạn, nhưng có lẽ chúng liên quan với sự quá tải đi kèm với vi chấn thương tích lũy lâu dài tại một cấu trúc nào đó.

1.1.2. Giai đoạn sửa chữa:

Tiếp theo các hiện tượng mạch và rỉ dịch của giai đoạn viêm, trong giai đoạn sửa chữa hoặc tăng sinh (nguyên bào sợi), quá trình tăng sinh và tái sinh dẫn tới sự tạo sẹo và sửa chữa tổ chức tổn thương (hình 1.2). Giai đoạn tạo sẹo (tạo mô xơ) bắt đầu chỉ vài giờ sau chấn thương và có thể kéo dài 4 – 6 tuần. Trong giai đoạn này, nhiều biểu hiện của phản ứng viêm dần biến mất. Người bệnh vẫn thấy đau khi sờ chạm hoặc khi vận động làm căng vùng tổn thương. Quá trình tạo sẹo càng tiến triển, cảm giác đau càng giảm trước khi mất hoàn toàn.

Trong giai đoạn này, sự tăng trưởng các mao mạch nội mô hướng tới vết thương được sự thiếu oxy mô kích thích. Khi đó vết thương có khả năng lành một cách kỵ khí. Theo thời gian dòng máu tới vết thương tăng dần lên, cung cấp không chỉ oxy mà cả các dưỡng chất cần thiết để tái sinh.

Quá trình tạo tổ chức hạt xuất hiện khi các khối fibrin bị phá vỡ. Tổ chức hạt chứa nguyên bào sợi, collagen và mao mạch. Nó xuất hiện như một khối hạt màu đỏ với mô liên kết dần dần lấp đầy vết thương trong quá trình lành.

Hình 1.2: Giai đoạn sửa chữa.

Khi mao mạch tiếp tục tăng trưởng tới vùng thương tổn. Nguyên bào sợi xâm lấn vết thương, xếp song song với các mao mạch. Nguyên bào sợi bắt đầu tổng hợp mạng ngoại bào chứa các sợi protein như collagen hoặc elastin, và chất nền chứa các sợi không protein như proteoglycan, glycosaminoglycan và chất dịch. Tới ngày thứ 6 hoặc 7, nguyên bào sợi bắt đầu tạo các collagen sắp xếp ngẫu nhiên trên vùng sẹo đang hình thành. Khi collagen tiếp tục tăng sinh, sức căng vết thương cũng nhanh chóng tăng lên. Tỷ lệ thuận với tốc độ tổng hợp collagen. Khi sức căng tăng, lượng nguyên bào sợi sẽ giảm như một tín hiệu khởi phát giai đoạn lành tổ chức.

Chuỗi các sự kiện trong giai đoạn sửa chữa đó dẫn tới việc hình thành mô sẹo một cách tốt thiểu. Còn khi viêm dai dẳng, sự tạo mô xơ lan rộng, dẫn tới tổn thương bất thuận nghịch. Tạo xơ có thể xuất hiện trong cấu trúc màng hoạt dịch hoặc các cấu trúc quanh khớp (như gân và dây chằng), trong nang hoặc trong cơ.

1.1.3. Giai đoạn tái sinh:

Đây là giai đoạn dài nhất trong quá trình lành vết thương (hình 1.3). Nó được đặc trưng bằng sự tái liên kết và tái sinh hệ collagen, tạo nên mô tái sinh (hoặc sẹo) phù hợp với sức căng tác động lên nó (định luật Wolff). Sự tiêu hủy và tổng hợp collagen xuất hiện với sự tăng sức căng một cách ổn định. Với sức căng ngày càng tăng, collagen sẽ sắp xếp ở vị trí hiệu quả nhất, tức song song với sức căng. Tổ chức dần dần có được cấu trúc, hình dạng và chức năng thông thường. Mặc dù tổ chức tái sinh hoặc sẹo hiếm khi vững chắc như tổ chức lành. Thường sau khoảng 3 tuần, xuất hiện một vết sẹo khá rõ ràng, bị co kéo và không có mạch máu.

1.1.4. Các yếu tố ảnh hưởng:

Nhiều yếu tố, cả tại chỗ và toàn thân, có thể ảnh hưởng tới quá trình lành vết thương (bảng 1.1). Các yếu tố tại chỗ  chủ yếu bao gồm loại hình, kích thước và vị trí vết thương, nhiễm khuẩn, tuần hoàn cục bộ, các yếu tố môi trường và ngoại lực.

Yếu tố tại chỗ:

Loại hình, kích thước và vị trí tổn thương:

• Tổn thương vùng giầu mạch máu lành nhanh hơn vùng ít mạch máu. Vết thương kích thước nhỏ lành nhanh hơn vết thương lớn; vết mổ lành nhanh hơn chấn thương. Chấn thương mô mềm ngay sát xương có xu hướng dính vào bề mặt xương, do đó chậm lành hơn.

Nhiễm trùng:

• Vết thương nhiễm trùng rất khó lành. Trong số biến chứng của lành vết thương, 50% thuộc về nhiễm trùng. Nó ảnh hưởng tới chuyển hoá collagen, giảm tổng hợp và tăng tiêu hủy collagen. Nhiễm trùng thường làm vết thương chậm hoặc không lành, và  tăng hình thành mô hạt một cách đáng kể.

Tuần hoàn tại chỗ:

• Lành vết thương phụ thuộc nhiều vào khả năng cung cấp máu tại chỗ. Dưỡng chất, oxy và đáp ứng viêm hoàn toàn phụ thuộc vào vi tuần hoàn để vận chuyển. Áp suất riêng phần của oxy giảm do thiếu máu sẽ dẫn tới ức chế vận chuyển nguyên bào sợi và ức chế tổng hợp collagen, dẫn tới giảm sức căng vết thương và tăng khả năng nhiễm khuẩn.

Ngoại lực:

• Các tác nhân vật lý như nhiệt, lạnh, siêu âm, dòng điện… có thể tác động lên quá trình lành vết thương. Chúng thường được dùng trong vật lý trị liệu – phục hồi chức năng để khuyến khích các quá trình sửa chữa và tái sinh.

Vận động:

• Vận động sớm có thể làm chậm quá trình sửa chữa. Do đó cần bất động với chấn thương mới. Tuy nhiên, vì bất động gây dính và cứng do thay đổi liên kết ngang và độ đàn hồi của collagen, nên phương pháp vận động thụ động liên tục với các tham số có kiểm soát thường được chỉ định để giúp tái vận động và phục hồi nhiều chức năng khác nhau.

Yếu tố toàn thân:

Tuổi:

• Tuổi là yếu tố ảnh hưởng tới quá trình lành vết thương, càng trẻ càng nhanh lành. Ở người già, thường thấy giảm mật độ và khả năng liên kết collagen, giảm số lượng tế bào mast và nguyên bào sợi, cũng như giảm khả năng biểu mô hóa. Suy thoái hệ mạch máu da người già cũng là yếu tố bất lợi.

Bệnh:

• Nhiều loại bệnh ảnh hưởng trực tiếp hoặc gián tiếp tới lành vết thương. Chẳng hạn tiểu đường làm giảm tổng hợp collagen, tăng nguy cơ nhiễm trùng do suy giảm miễn dịch. Giảm khả năng thực bào do chức năng bạch cầu biến đổi. Hệ mạch biến đổi do tiểu đường cũng dẫn tới giảm tuần hoàn ngoại biên. Bệnh thần kinh làm tăng nguy cơ chấn thương và giảm khả năng lành mô mềm.
• Bệnh nhân AIDS hoặc bệnh nhân dùng thuốc ức chế miễn dịch sau ghép tạng dễ bị nhiễm trùng vết thương vì chức năng miễn dịch suy giảm. AIDS cũng ảnh hưởng tới nhiều phương diện khác của quá trình lành vết thương như đại thực bào, chức năng nguyên bào sợi hoặc tổng hợp collagen.
• Các bệnh liên quan với tuần hoàn như vữa xơ động mạch, bệnh tế bào lưỡi liềm hoặc cao huyết áp đều ảnh hưởng xấu tới quá trình lành vết thương.

Thuốc:

• Bệnh nhân chấn thương thường dùng thuốc tác dụng toàn thân, do đó ảnh hưởng tới sự sửa chữa. Chẳng hạn kháng sinh có thể chống nhiễm khuẩn để tăng tái sinh. Nhưng cũng có thể có độc tính làm giảm quá trình lành vết thương.
• Steroid ảnh hưởng tới mọi giai đoạn lành vết thương do khả năng bền hóa màng tế bào và ức chế tạo prostaglandin. Nó cũng làm giảm sự vận chuyển và tích lũy bạch cầu đơn nhân tại vùng viêm. Nó ức chế mạnh sự co vết thương, giảm tốc độ biểu mô hóa và giảm sức căng vết thương kín đang lành. Steroid dùng trong thời gian chấn thương gây tác hại nhiều hơn vì tác dụng giảm phản ứng viêm của thuốc trong giai đoạn này sẽ làm chậm các giai đoạn sửa chữa tiếp sau.
• Kháng viêm không steroid ít nguy hại hơn steroid.  Nó được cho là có tác động ngược lên chức năng nguyên bào sợi và đại thực bào. Kháng viêm không steroid cũng có thể gây co mạch và ức chế miễn dịch.

Dinh dưỡng:

• Dinh dưỡng ảnh hưởng rõ rệt tới sự sửa chữa và tái sinh. Thiếu bất cứ loại axít amin quan trọng nào, vitamin, khoáng hoặc nước, cũng như thiếu năng lượng sẽ làm vết thương chậm hoặc không lành. Đó là do sự căng thẳng sinh lý sau chấn thương làm tăng sự chuyển hóa. Vì thế nếu thiếu năng lượng cho phản ứng viêm và sửa chữa, quá trình lành vết thương sẽ bị ảnh hưởng nghiêm trọng.
• Trong hầu hết trường hợp, thường vết thương chậm lành do thiếu năng lượng và protein toàn phần hơn là thiếu một dưỡng chất đơn lẻ. Tuy nhiên thiếu một chất nào đó  cũng có thể gây tác động xấu. Chẳng hạn thiếu vitamin A làm chậm quá trình biểu mô hóa, giảm tốc độ tổng hợp collagen.

1.1.5. Lành tổ chức cơ xương đặc biệt:

Yếu tố quyết định đối với lành vết thương là loại hình và kích thước vết thương, khả năng tái sinh mô, sự cung cấp máu cho vùng tổn thương và mức độ phá hủy vùng tổ chức xung quanh. Nguyên lý cơ bản của viêm và sửa chữa được áp dụng cho mọi tổ chức, tuy nhiên một số tổ chức đáp ứng rất đặc hiệu với tái sinh. Chẳng hạn gan tái sinh ngay cả khi cắt mất một nửa, trong khi vết gãy nhỏ tại sụn cũng rất khó lành.

Sụn:

• Sụn ít tái sinh vì không có hệ bạch huyết, mạch máu và thần kinh. Tuy nhiên, sụn phản ứng hoàn toàn khác nhau khi tổn thương riêng lẻ và khi tổn thương cùng với xương nằm bên dưới. Khi tổn thương riêng lẻ, do không có mạch máu, tại sụn không xuất hiện cục máu đông hoặc không thu hút bạch cầu và đại thực bào; và vì tế bào xung quanh cũng ít tái sinh, nên vết thương sụn khó lành.
• Ngược lại, khi sụn tổn thương cùng với xương dưới sụn, hệ mạch máu trong xương cho phép phản ứng viêm xuất hiện và tổ chức hạt hình thành. Sự biệt hóa tổ chức hạt thành nguyên bào sụn có thể bắt đầu trong vòng 2 tuần. Lớp sụn bình thường có thể xuất hiện trong vòng 2 tháng sau chấn thương. Tuy nhiên lớp sụn này ít proteoglycan, do đó dễ thoái hóa hoặc dễ mòn.

Gân và dây chằng:

• Gân và dây chằng trải qua quá trình tái sinh giống nhau. Viêm xuất hiện trong vòng 72 giờ đầu tiên; collagen bắt đầu tổng hợp trong vòng một tuần lễ. Mô sợi có thể xuất hiện nội tại từ các tế bào xung quanh, hoặc ngoại sinh do dòng máu mang lại.
• Nhiều yếu tố tác động lên quá trình sửa chữa dây chằng. Trong đó quan trọng nhất là loại dây, kích thước tổn thương và tải cơ học. Chẳng hạn, dây chằng khớp và ngoại khớp thường sửa chữa tốt. Trong khi dây chằng nội khớp sửa chữa kém hơn nhiều. Ở gối dây chằng giữa bên thường lành mà không cần phẫu thuật, trong khi dây chằng chữ thập trước cần phẫu thuật. Sự khác nhau đó có thể do môi trường khớp, do ít tân mạch. Hoặc do sự vận chuyển nguyên bào sợi từ tổ chức xung quanh. Ổn định vị trí tổn thương và duy trì dây chằng bị rách có thể giúp nó tái sinh đến độ dài tối ưu và hạn chế sự tạo sẹo ở mức tối thiểu. Tuy nhiên sau khi lành hoàn toàn, nó vẫn yếu hơn 30 – 50% so với dây chằng không tổn thương. May mắn là điều đó không ảnh hưởng đáng kể tới chức năng khớp vì mô lành thường lớn hơn vùng dây chằng chấn thương. Cũng như gân, tải cơ học thích hợp gia tăng sự sửa chữa, trong khi tải quá lớn làm chậm, thậm chí ngưng hẳn quá trình lành vết thương (nguyên lý Arndt – Schultz, xem chương 3).

Cơ vân:

• Cơ có thể tổn thương do bầm dập, kéo căng hoặc co cứng, cũng như do bệnh cơ. Mặc dù tế bào cơ vân không thể tái sinh. Trong một số điều kiện, các tế bào thân và dự trữ (tế bào vệ tinh) có thể tăng sinh và biệt hóa thành tế bào cơ mới sau khi một số sợi cơ bị chết. Tái sinh cơ xuất hiện trong mẫu sinh thiết từ bệnh nhân thoái hóa cơ hoặc viêm đa cơ. Tuy nhiên chưa ghi nhận được sự tái sinh cơ sau chấn thương.

Xương:

• Xương là loại tổ chức có khả năng tái sinh hoàn chỉnh. Nó có thể lành nhờ hai cơ chế: lành nguyên phát và lành thứ phát. Lành xương nguyên phát liên quan với cố định ngoài tốt, còn lành thứ phát không liên quan với điều kiện đó.
• Có bốn giai đoạn hình thái trong quá trình lành xương: viêm, can mềm, can cứng và tái sinh. Một số nhà nghiên cứu còn thêm hai giai đoạn va chạm và cảm ứng.
• Giai đoạn can cứng bắt đầu khi loại can cứng và chắc phủ lên toàn vết gãy. Nó tương ứng với giai đoạn liền vết gãy xương trên lâm sàng và trên X quang. Giai đoạn này dài hoặc ngắn phụ thuộc vào vị trí gãy và tuổi bệnh nhân. Thường kéo dài từ 3 tuần tới 4 tháng.
• Giai đoạn tái sinh hoàn chỉnh bắt đầu khi vết gãy lành cả trên lâm sàng và trên X quang. Nó chấm dứt khi xương trở về trạng thái sinh lý bình thường và ống tủy hồi phục. Xương dạng sợi biến thành xương dạng bản. Quá trình này có thể kéo dài từ vài tháng tới một vài năm.

Đọc tiếp: Bài 2: Vật lý trị liệu trong điều trị chấn thương ( Bấm để đọc )

Theo dõi thêm các thông tin liên quan về VLTL- PHCN tại đây.

---

Hãy liên hệ ngay với chúng tôi khi cần tư vấn và giúp đỡ!