Điều trị đau

Phân loại đau

Mặc dù phân loại đau không phải là chẩn đoán. Nhưng phân loại đúng cũng có thể hướng dẫn quá trình điều trị. Hiện có nhiều cách phân loại đau, từ các hệ đa diện. Như Phân loại đau mạn tính của Hội nghiên cứu đau quốc tế, cho tới các hệ đơn diện chỉ xét một khía cạnh của đau. Trong số các hệ đơn diện, hệ dựa trên thời gian (cấp tính > < mạn tính) và trên sinh lý bệnh (đau do viêm > < đau do thần kinh) được sử dụng nhiều nhất.

1. Đau cấp – Phân loại đau 

• Đau cấp từng được định nghĩa theo thời gian (đau không quá 6 tháng, với nguyên nhân xác định). Tuy nhiên hiện nó được xem là “kinh nghiệm khó chịu, phức tạp với các khía cạnh cảm xúc và nhận thức. Cũng như cảm giác, xuất hiện để đáp ứng với tổn thương mô”. Ngược với đau mạn, đau cấp có nguyên nhân tương đối rõ ràng. Và thường biến mất khi lành bệnh. Đau cấp nói chung do viêm, nhưng cũng có thể do hoạt tính thần kinh bất thường. Nguyên nhân đau cấp thường gặp là chấn thương, phẫu thuật, lao động hoặc các trạng thái bệnh lý cấp tính.

Tầm quan trọng của đau cấp

• Đau cấp có chức năng sinh học quan trọng. Vì nó cảnh báo sự xuất hiện của tổn thương, hiện hữu hoặc tiềm ẩn. Nó thường đi kèm với các phản xạ mang tính bảo vệ, như rút tay khỏi vị trí nguy hiểm, co thắt cơ, các phản ứng thực vật… Tuy nhiên, căng thẳng tâm lý do đau cấp cũng có tác dụng sinh lý và cảm xúc âm tính.
• Cường độ và vị trí đau cấp thường liên quan với mức độ viêm. Tổn thương hoặc phá hủy của vùng tổ chức bị đau. Đau cấp thường dễ xác định và định vị. Mặc dù mức độ định vị phụ thuộc vào loại tổ chức liên quan. Chẳng hạn có thể xác định đau ở da rất chính xác, nhưng với đau cơ thì khó hơn nhiều.
• Điều trị đau cấp do tổn thương cơ xương khớp thường hướng tới việc giải quyết nguyên nhân nền tảng, giảm viêm và điều biến quá trình dẫn truyền đau từ ngoại biên về  trung ương.

2. Đau mạn – Phân loại đau 

• Đau mạn từng được định nghĩa là đau kéo dài 3 – 6 tháng. Hiện nay nó được xem là “đau kéo dài quá thời gian lành chấn thương. Với nguyên nhân bệnh lý không thật rõ ràng và đầy đủ để giải thích sự xuất hiện hoặc kéo dài đau”. Nó cũng được định nghĩa là đau dai dẳng “phá vỡ giấc ngủ và cuộc sống bình thường, không còn chức năng bảo vệ, thay vào đó lại phá hoại sức khỏe và chức năng”. Như vậy không giống đau cấp, đau mạn không có mục đích thích nghi.
• Đau mạn thường đi kèm với rối loạn chức năng thể chất, tâm lý và xã hội. Bệnh nhân đau mạn thường ít vận động trong thời gian dài. Nên dễ mất sức mạnh, kỹ năng, sức bền, do đó dễ bị tàn tật. Họ thường thảm kịch hóa hoàn cảnh bản thân. Xem đau là không chịu nổi, thường điều trị quá mức cần thiết. Nên không những không hiệu quả mà còn phụ thuộc vào thuốc hoặc phương pháp điều trị. Họ cũng thường trầm cảm, rối loạn giấc ngủ. Thay đổi thói quen ăn uống và tự cô lập về mặt xã hội. Về mặt hình thái, đau mạn (chẳng hạn đau thắt lưng hông) có thể gây thoái hoá não khoảng 10%, giống như già thêm 10 – 20 năm (nghiên cứu qua hình ảnh cộng hưởng từ).

Đau mạn có thể trở nên rất nghiêm trọng

• Đau mạn có thể do thay đổi chức năng thần kinh giao cảm và hoạt tính thượng thận. Giảm morphine nội sinh. Tăng cảm sợi hướng tâm hoặc nơ-ron tuỷ gai. Chẳng hạn ở người đau mạn, mức enkephalin giảm, còn số lượng và mức nhạy cảm của thụ thể đau tăng. Họ thường tăng cảm với cả kích thích đau (hiện tượng tăng đau) và kích thích không đau (hiện tượng đau với kích thích mà lúc bình thường không gây đau). Thay đổi đó là kết quả của sự tăng cảm trung ương. Khi sợi dẫn truyền đau tiếp tục phóng điện sai lệch bất thường sau một kích thích đau mạnh hoặc lặp đi lặp lại. Vì thế chỉ một kích thích nhẹ cũng vượt ngưỡng đau. Cơ chế  này dẫn tới việc dùng thuốc giảm đau trước một can thiệp có thể gây đau (chẳng hạn sinh thiết hoặc xạ trị). Nhằm giảm đau sau can thiệp và giảm thời gian hồi phục.

Đau mạn được cấu thành từ rất nhiều các lí do khác nhau

• Các yếu tố tâm lý và xã hội cũng có góp phần tạo và duy trì đau mạn. Mất ngủ do trầm cảm có thể gây đau cơ xương khớp, dẫn tới giảm hoạt động. Đến lượt mình, giảm hoạt động lại góp phần duy trì đau, tạo ra vòng xoáy bệnh lý. Vì thế cần chẩn đoán, lượng giá và điều trị đau tích cực và càng sớm càng tốt. Cần sử dụng các can thiệp giảm đau ở giai đoạn chấn thương cấp và giai đoạn hồi phục ngay sau đó. Khi đau vẫn chỉ là kết quả của hoạt hóa thụ thể đau. Khi đau mạn xuất hiện, một can thiệp chỉ thành công khi nó chú ý tới mọi chiều kích của đau. Dựa trên mô hình sinh học – tâm lý – xã hội của bệnh tật nói chung, của đau nói riêng. Đây là vấn đề quan trọng, nhất là khi biết rằng một phần ba số người Mỹ đau mạn. Trong đó 42% đau cơ xương khớp.

3. Đau chiếu – Phân loại đau 

• Đau chiếu được cảm nhận tại vị trí xa nơi gây đau. Đau có thể chiếu từ khớp này sang khớp khác. Từ thần kinh ngoại biên tới vùng thần kinh ở xa hoặc từ nội tạng tới một vùng cơ. Chẳng hạn, bệnh khớp hông có thể chiếu đau tới gối, thiếu và nhồi máu cơ tim có thể gây đau ngực, vai hoặc cánh tay trái.
• Đau được chiếu theo ba cách: từ sợi thần kinh tới vùng phân bố của nó. Giữa hai vùng chung một khúc nguyên thủy. Hoặc giữa hai vùng phát triển từ cùng một đoạn phôi. Vì sợi thần kinh ngoại biên từ chúng hội tụ về cùng một vùng tủy gai và tạo xy-náp với cùng một nơ-ron thứ hai.

4. Đau ung thư – Phân loại đau 

• Đau liên quan với mối đe dọa sinh mạng như ung thư thường được gọi là đau ác tính hoặc đau ung thư. Hiện có xu hướng dùng các thuật ngữ mới như “đau liên quan với nhiễm HIV”. Hoặc “đau liên quan với ung thư”. Đau liên quan với ung thư gồm đau do bản thân ung thư và đau do các can thiệp chẩn đoán và điều trị.
• Có nhiều lý do để giới chuyên gia xếp đau ung thư thành một nhóm riêng. Thứ nhất, nó gồm cả đau cấp và đau mạn, cũng như có thể có nhiều nguyên nhân. Thứ hai, đau ung thư khác đau mạn không do ung thư trên nhiều phương diện (thời gian đau, mức độ bệnh lý, chiến lược điều trị). Tuy nhiên nhiều người vẫn xem đó chỉ là đau cấp hoặc đau mạn mà thôi.

5. Đau mạn không do ung thư – Phân loại đau 

• Một phân nhóm của đau mạn là đau mạn không do ung thư. Tức đau dai dẳng không liên quan với ung thư. Ngược với đau mạn do ung thư, nó ít liên quan với tổn thương mô rõ ràng, ít đáp ứng với các điều trị tiêu chuẩn và có thể kéo dài nhiều năm.
• Nguyên nhân gây đau loại này bao gồm tổn thương cấp tiến triển thành đau mạn và nhiều bệnh lý mạn tính khác (bảng 2.2). Trong một số trường hợp, khi không tìm thấy nguyên nhân, đau được xem chính là bệnh. Nó có thể tác động tới bất cứ vùng cơ thể nào và có cường độ từ trung bình tới tàn khốc. Một số loại đau này không có đặc trưng nổi bật. Đau thần kinh và đau cân cơ kiểu này rất khó chẩn đoán. Vì không có nguyên nhân bệnh lý hoặc chấn thương rõ ràng.

Bệnh nhân đau mạn như vậy gặp nhiều khó khăn về tâm lý, giao tiếp và nghỉ ngơi. Nếu các triệu chứng đau tiêu tốn quá nhiều thời gian, sức lực, tâm trí và gây bất hoạt kéo dài. Người bệnh phải chịu một rối loạn tâm lý – xã hội đặc biệt. Gọi là hội chứng đau mạn, vốn rất khó điều trị.

Lượng giá đau

Lượng giá là thành tố quan trọng nhưng cũng đầy thách thức của một kế hoạch kiểm soát đau bất kỳ. Lượng giá đau cần xác định được nguyên nhân, vị trí, cường độ và thời gian đau. Cũng như mức độ ảnh hưởng của đau đối với sức khỏa người bệnh.

Đau mang tính chủ quan, do đó không thể có các tiêu chí lượng giá hoàn toàn khách quan. Đau là kinh nghiệm đa chiều, nên người đánh giá cần xem xét mọi phương diện (cảm giác, cảm xúc và nhận thức) của nó. Cuối cùng, bản chất của lượng giá đau thay đổi tùy thuộc vào mục đích. Và cách thức đánh giá, loại bệnh nhân và người đánh giá. Do đó không thể có một qui trình duy nhất cho mọi bệnh nhân hoặc mọi thầy thuốc.

Có nhiều phương pháp hoặc công cụ đánh giá định tính và định lượng cả đau thực nghiệm và đau lâm sàng. Chúng dựa trên bản tự đánh giá của bệnh nhân theo thang điểm nhìn hoặc thang điểm số. So sánh cơn đau hiện hữu với đau do một kích thích tiêu chuẩn gây ra. Hoặc lựa chọn các thuật ngữ cho trước mô tả chính xác nhất trạng thái đau. Công cụ khác nhau sẽ cho thông tin khác nhau, cũng như cần thời gian và sự hiểu biết khác nhau để làm chủ chúng.

1. Thang lượng giá một chiều – Lượng giá đau 

Các thang điểm cung cấp một phương tiện đơn giản để bệnh nhân tự lượng giá cường độ đau. Chúng dùng chỉ số thị giác, con số hoặc ngôn ngữ để định lượng hóa đau và sự giảm đau. Công cụ phải phù hợp với tình trạng phát triển, thể lực, cảm xúc và nhận thức của người bệnh. Cũng như dễ dùng và có độ tin cậy cao.

Dưới đây là một số  thang thông dụng nhất:

• Thang điểm số (Numeric Pain Scales): Đây là thang đo phổ biến nhất. Bệnh nhân cho điểm mức độ đau theo thang 0 – 10 điểm hoặc 0 – 5 điểm. Với 0 ứng với “không đau”. Còn 10 hoặc 5 ứng với “đau nhất có thể hình dung”. Cường độ đau được xác định trước, trong và sau liệu trình điều trị, để hướng dẫn quá trình điều trị.
• Thang điểm nhìn (Visual Analog Scales): Thang điểm nhìn gồm một đoạn thẳng 10 cm, với hai đầu cố định. Một đầu ghi “không đau”, đầu kia ghi “đau nhất có thể hình dung”. Bệnh nhân đánh dấu vị trí trên đoạn thẳng tương ứng với cường độ đau. Người đánh giá sẽ đo bằng thước và ghi điểm (chính là độ dài đoạn thẳng từ 0 tới điểm đánh dấu).
  

  Hình 2.9: Thang điểm đau khuôn mặt cho trẻ từ 3 tuổi và người khó trao đổi về con số.

• Thang phạm trù (Categorial Scales): Loại thang khá đơn giản để bệnh nhân đánh giá cường độ đau bằng các khái niệm mô tả. Chẳng hạn Melzack và Torgerson đưa ra thang 5 mức: đau nhẹ, khó chịu, khốn khó, khủng khiếp và cực kỳ dữ dội. Thang khuôn mặt cho người lớn và trẻ em (hình 2.9) hoặc thang điểm khuôn mặt Wong-Baker cho trẻ em là các thang phạm trù với mô tả thị giác (như cười, nhíu mày hoặc mím môi). Cũng có thang cho trẻ dưới 3 tuổi, thậm chí nhũ nhi (bảng 2.3).

2. Thang lượng giá đa chiều – Lượng giá đau 

Mặc dù không được dùng nhiều như mong đợi, do mất nhiều thời gian thực hiện. Các công cụ đa chiều cung cấp được nhiều thông tin quan trọng về đặc trưng và ảnh hưởng của đau tới cuộc sống hàng ngày của người bệnh. Chúng được thiết kế để bệnh nhân tự lượng giá, nhưng bác sĩ cũng có thể trợ giúp:

• Công cụ đánh giá đau ban đầu (Initial Pain Assessment Tool): Được phát triển để lượng giá ban đầu. Công cụ này khai thác thông tin về đặc tính đau, cách bệnh nhân biểu hiện và tác động lên cuộc sống của họ (hoạt động hàng ngày, ăn ngủ, quan hệ, cảm xúc). Nó gồm một giản đồ để chỉ vị trí đau, thang điểm cường độ đau và chỗ để ghi nhận xét và kế hoạch điều trị.

Các công cụ trợ giúp bác sĩ kiểm soát đau

• Bảng kiểm đau rút gọn (Brief Pain Inventory): Công cụ này có thể sử dụng dễ dàng và nhanh chóng và định lượng được cả cường độ đau cũng như mức bất hoạt do đau. Nó bao gồm bộ câu hỏi về mọi khía cạnh của đau trong vòng 24 giờ trước đó (như vị trí và cường độ đau, ảnh hưởng tới cuộc sống, loại hình và hiệu quả điều trị). Nó cần 5 – 15 phút để thực hiện và có ích cho nhiều loại bệnh.
• Bảng câu hỏi đau McGill (McGill Pain Questionnaire): Đây là công cụ do Melzack. Đại học McGill (Canada), đưa ra năm 1975 nhằm khảo sát cả ba phương diện của đau. Nó được thử nghiệm rộng rãi trong lâm sàng. Với các thuật ngữ mà bệnh nhân chọn để mô tả trạng thái đau của bản thân. Nó cũng có thể dùng với các công cụ khác nhằm cải thiện độ chính xác. Do cần 20 – 30 phút để hoàn thành, nên Bảng câu hỏi đau McGill rút gọn (Short-form McGill Pain Questionnaire) đã được Melzack đề xuất năm 1987, với thời gian 2 – 3 phút để thực hiện (bảng 2.4).

Ngoài ra còn nhiều thang đa chiều khác. Trong đó một số được thiết kế để lượng giá đau mạn. Số khác thì chuyên cho một hội chứng cụ thể. Ngoài ra, một số chỉ tiêu của các công cụ đánh giá chất lượng sống cũng tham gia lượng giá đau.

3. Thang đau thần kinh 

Mặc dù Bảng câu hỏi đau McGill rút gọn cung cấp một số thông tin về đau thần kinh. Nhưng nó không giúp định lượng hóa loại đau này. Thang đau thần kinh do Galer và Jensen đưa ra năm 1997 có thể cung cấp thông tin về loại hình và mức độ cảm giác ở bệnh nhân đau thần kinh. Nó đánh giá 8 tính chất tổng quát của đau thần kinh (nhói, tê, nóng, lạnh, nhạy cảm, ngứa, đau nông và đau sâu).

Với mỗi tính chất, bệnh nhân cho điểm trên thang từ 0 đến 10. Với 0 ứng với “không có” và 10 ứng với “nhiều nhất có thể hình dung”. Mặc dù đang điều chỉnh, thang đau này có nhiều hứa hẹn cả trong chẩn đoán và điều trị. Nhìn chung nó dễ dùng và rất nhạy với tác dụng của một điều trị nào đó.

Kiểm soát và điều trị đau 

Sau khi đau đã được lượng giá, nhất là khi bản chất và nguồn gốc đau đã được xác định. Quá trình điều trị cần hướng tới các mục tiêu như loại bỏ nguyên nhân gây đau, giảm viêm. Kiểm soát tín hiệu từ thụ thể đau, hoạt hoá sự điều biến đau tại tuỷ gai và trên tuỷ. Cải thiện cảm xúc và nhận thức, và giảm mức độ khiếm khuyết của người bệnh. Một số tiếp cận cũng tác động tới các phương diện tâm lý và xã hội của đau.

1. Hóa trị liệu trong điều trị đau 

Hóa trị liệu rất quan trọng trong điều trị đau và có mặt trong hầu hết các chương trình kiểm soát đau. Có nhiều loại thuốc giảm đau với cơ chế, hiệu quả và tác dụng phụ khác nhau. Cũng như với các con đường thâm nhập cơ thể khác nhau.

Như đã trình bày ở trên, đau có thể do viêm hoặc do bất thường thần kinh. Vì thế thuốc giảm đau cũng được chia thành hai nhóm: nhóm điều trị đau do viêm và nhóm điều trị đau thần kinh.

a. Thuốc điều trị đau do viêm:

Đau do viêm liên quan với sự hoạt hóa thụ thể đau ngoại biên và dẫn truyền tín hiệu đau về tủy gai và lên não bộ (hình 2.10). Vì thế thuốc có thể điều biến đau tại bốn vùng: tổ chức ngoại biên, thần kinh ngoại biên, sừng sau tủy gai và trên tủy gai (bảng 2.5).

+ Thuốc tác dụng lên phản ứng viêm ngoại biên:

Thuốc tác dụng lên quá trình viêm ngoại biên bao gồm: kháng viêm không steroid, steroid, thuốc tê tại chỗ và thuốc gây nghiện (hình 2.11).

+ Kháng viêm không steroid, loại dùng trong hóa trị liệu:

Kháng viêm không steroid có tác dụng giảm đau, kháng viêm và hạ sốt. Cơ chế tác dụng chủ yếu của nó là giảm tổng hợp prostaglandin do ức chế men cyclooxygenase COX. Nhưng không ức chế tổng hợp các chất trung gian gây viêm quan trọng khác, chẳng hạn leukotriene. 

Kháng viêm không steroid bao gồm ibuprofen, indometacin, piroxicam, diclofenac, ketoprofen, ketorolac và naproxen. Chúng hiệu quả với đau cường độ trung bình. Tác dụng chính của chúng là kháng viêm, giảm đau trong điều trị viêm khớp dạng thấp, viêm khớp, viêm cứng đốt sống và bệnh mô mềm. Cần nhấn mạnh rằng, chúng chỉ giảm triệu chứng, chứ không điều trị bệnh.

Kháng viêm không steroid không có tác dụng chữa trị, cân nhắc hạn chế sử dụng

Cơ chế kháng viêm của thuốc là ức chế hoạt tính COX. Enzyme này xúc tác phản ứng biến axit aracidonic thành prostaglandin H2 (PGH2). PGH2 nhanh chóng biến thành các prostaglandins khác (PGD2, PGE2, PGF2), prostacyclin hoặc thromboxane. COX có ba đồng phân là COX-1,  COX-2 và COX-3. Đồng phân COX-1 có mặt tại nhiều loại mô, còn COX-2 chỉ tạo ra khi viêm (hình 2.12). Đồng phân COX-3 liên quan với cơ chế giảm đau của paracetamol tại thần kinh trung ương.

Ức chế COX-1 được xem là nguyên nhân gây ra nhiều tác dụng phụ. Vì thế đang có nhiều cố gắng phát triển thuốc ức chế COX-2 chọn lọc. Với hy vọng tăng hiệu quả điều trị và giảm tác dụng không mong muốn. Một số thuốc đã được thương mại hóa, như celecoxib. Tuy nhiên chúng chưa đáp ứng được kỳ vọng của cả thầy thuốc và bệnh nhân. Nhất là khi rofecoxib (tên thương mại là vioxx) bị rút khỏi thị trường do tác dụng phụ nghiêm trọng trên hệ tim mạch.

Tác dụng phụ của kháng viêm không steroid bao gồm loét dạ dày, tăng thời gian chảy máu và giảm chức năng thận. Tuy mức độ còn phụ thuộc vào từng loại thuốc. Nói chung cần hạn chế chỉ định trong thời gian dài, nhất là với người cao tuổi.

+ Steroid (glucosteroid hoặc glucocorticoid):

Mặc dù có thể kiểm soát triệu chứng rất ấn tượng. Nói chung steroid ít giá trị trong điều trị đau mạn do tác dụng phụ nghiêm trọng. Tuy nhiên vì tác dụng kháng viêm rất mạnh. Nên steroid uống liều cao đôi khi cũng được chỉ định trong thời gian ngắn. Chẳng hạn để điều trị đau đa cơ do thấp. Nhằm tránh suy thượng thận, ban đầu thuốc dùng với liều cao. Rồi giảm dần trước khi chấm dứt.

+ Thuốc tê dùng trong hóa trị liệu:

Thuốc tê tại chỗ phong bế sự dẫn truyền đau theo các sợi thần kinh ngoại biên. Có nhiều loại thuốc tê, với hiệu năng, độc tính và thời gian tác dụng khác nhau. Chúng có thể dùng theo nhiều đường, như bôi trên da, tiêm chích, phong bế thần kinh, hoặc phong bế ngoài màng cứng.

+ Thuốc gây nghiện sử dụng trong hóa trị liệu:

Thuốc gây nghiện bắt chước tác dụng của hệ morphine nội sinh. Enkephalin sừng sau tủy gai và b-endorphin chất xám quanh cống là các chất truyền đạt thần kinh liên quan với sự “đóng cổng”, do đó ức chế dẫn truyền đau.

Hệ morphine ức chế từng được cho là chỉ có ở thần kinh trung ương. Tuy nhiên, nghiên cứu mới đây cho thấy, phản ứng viêm dẫn tới hoạt hóa thụ thể morphine tại thần kinh ngoại biên và tăng tạo thụ thể morphine tại tế bào hạch rễ sau. Như vậy morphine nội sinh cũng có tác dụng điều biến ngoại biên.

Đã nhận chân được ba nhóm thụ thể chính của morphine nội sinh là mu (m), kappa (k) và delta (d). Mặc dù hai thụ thể m và d cũng có mặt tại ngoại biên, dường như thụ thể m đóng vai trò chính trong giảm đau. Do đó khi viêm, morphine cũng có tác dụng giảm đau ngoại biên.

Các bản chất đặc thù của các loại thuốc gây nghiện

Tuy nhiên, vị trí tác dụng chính của các morphine là trung ương. Chúng gắn với thụ thể ở thần kinh trung ương để: (1) ức chế dẫn truyền từ ngoại biên về tủy gai (đóng cổng), (2) hoạt hóa các con đường ức chế đau đi xuống, và (3) thay đổi hoạt tính hệ viền. Như vậy, thuốc gây nghiện điều biến các yếu tố cảm giác và cảm xúc của đau.

Thuốc gây nghiện được chia thành hai loại: yếu và mạnh. Loại yếu gồm codeine, dihydrocodeine và dextropopoxyphene; loại mạnh gồm morphine, dihydromorphone, methadone, buprenorphine và pethidine.

Bên cạnh tác dụng giảm đau mạnh mẽ, thuốc gây nghiện cũng có tác dụng phụ nguy hiểm (nôn ói, suy hô hấp, hạ huyết áp…) và dễ gây nghiện. Vì thế cần thận trọng tối đa khi chỉ định.

Thuốc tác dụng tại thần kinh ngoại biên, loại thường được dùng trong hóa trị liệu:

+ Thuốc tê đối với thần kinh ngoại biên dùng trong hóa trị liệu:

Phong bế thần kinh ngoại biên bằng thuốc tê cũng là kỹ thuật hữu ích để điều trị đau do viêm (hình 2.13). Được dùng nhiều nhất là procaine, lidocaine hoặc prilocaine. Trong khi procaine thường dùng để chẩn đoán do tác dụng yếu và không kéo dài. Lidocaine được dùng nhiều trong điều trị do hiệu năng tốt, tác dụng nhanh và không quá kéo dài. Prilocaine hiệu quả không kém lidocaine. Tác dụng khá nhanh và ít độc nhất trong số các thuốc tê nhóm amino-amide.

Ngoài cách dùng tại chỗ, cũng có thể dùng thuốc để vô cảm một vùng tổ chức. Chẳng hạn có thể dùng thuốc tê vô cảm đám rối cánh tay để tập khớp vai bị cứng và đau.

+ Thuốc tê tác dụng tại sừng sau tủy gai:

Nhiều nhóm thuốc có khả năng này, bao gồm: thuốc gây nghiện, kháng viêm không steroid, đồng vận a2, thuốc tê tại chỗ và đối kháng NMDA (hình 2.14).

+ Thuốc gây nghiện, loại dùng cho sừng sau tủy gai:

Trong một số trường hợp, thuốc gây nghiện có thể tiêm chích ngoài màng cứng hoặc trong vỏ. Tuy morphine được dùng nhiều tại tủy gai. Một số thuốc khác cũng có thể dùng theo cách này. Khi đó morphine liên kết chủ yếu với thụ thể tủy gai, tuy cũng tác động lên các trung khu cao hơn. Morphine cũng có thể đưa thẳng vào thần kinh trung ương để kiểm soát đau hậu phẫu với hiệu quả rõ ràng. Theo một số thử nghiệm RCT tiêu chuẩn.

Thuốc gây nghiện cũng được dùng kết hợp với thuốc tê. Khả năng giảm đau mạnh cộng với tác dụng ức chế vận động tối thiểu tạo ưu thế cho phương pháp trong việc khuyến khích bệnh nhân vận động sớm, yếu tố quan trọng trong giai đoạn phục hồi hậu phẫu.

+ Các phương pháp kết hợp:

Tại nhiều quốc gia, dùng thuốc tại tủy gai là phương pháp phổ biến để kiểm soát đau hậu phẫu và đau mạn. Thuốc thường được dùng kết hợp nhằm đạt hiệu quả lớn hơn với liều nhỏ hơn, cũng như hạn chế tác dụng phụ.

Ngoài kết hợp thuốc gây nghiện với thuốc tê, clonidine, một đồng vận a2, cũng thường được dùng. Nó khuyến khích và kéo dài tác dụng của các thuốc khác, dẫn tới sự kết năng, qua tương tác với hệ điều biến noradrenaline đi xuống.

Kết hợp các phương pháp sẽ tạo ra hiệu quả mà nhà trị liệu mong muốn

Ketamine là chất đối kháng của N-methyl-D-aspartate (NMDA), loại axit amin kích thích dẫn truyền. Nó cũng được dùng kết hợp với nhiều loại thuốc để giảm đau mức tủy gai. Kết hợp ketamine với thuốc gây nghiện có thể kéo dài thời gian giảm đau đến mức, phương pháp dùng được cho cả đau hậu phẫu và đau thần kinh.

Kết hợp thuốc tê hoặc thuốc gây nghiện ngoài màng cứng với kháng viêm không steroid toàn thân cũng được xem là một tiếp cận tiềm năng, do khả năng tác động lên nhiều cơ chế dẫn truyền, ức chế và điều biến đau mức tủy gai.

+ Kháng viêm không steroid dùng trong trị liệu:

Tăng cảm hệ cảm nhận đau dưới tác dụng của kích thích đau sẽ dẫn tới tăng nồng độ Ca2+ nội bào, do đó hoạt hóa men phospholipase và tăng tạo axit arachidonic. Sau đó COX xúc tác quá trình giải phóng prostaglandin. Prostaglandin khuếch tán qua tủy gai và thay đổi độ nhạy cảm hệ nơ-ron.

Nhiều bằng chứng cho thấy, kháng viêm không steroid có tác dụng trung ương qua việc ngăn chặn hoặc đảo ngược xu hướng tăng cảm nói trên, nhất là với các nơ-ron nhận tín hiệu từ cả ba sợi cảm giác Ab, Ad và C. Đó có thể là nguyên nhân của mối tương quan không rõ ràng giữa tác dụng kháng viêm và giảm đau của thuốc.

Ngoài ra, thuốc cũng có thể ức chế men tổng hợp oxit nitơ (NO) tại thần kinh trung ương. NO có vai trò quan trọng trong xử lý đau tại tủy gai. Ức chế men tổng hợp NO, do đó ngăn ngừa tăng cảm nơ-ron, có thể là tác dụng quan trọng của diclofenac và ibuprofen (cũng như của paracetamol).

Thuốc tác dụng mức trên tủy gai:

+ Thuốc gây nghiện, loại dùng ở tủy gai:

Tuy cũng giảm đau mức ngoại biên và tủy gai, nhưng thuốc gây nghiện tác dụng mạnh nhất khi gắn với thụ thể tại chất xám quanh cống và vùng xung quanh (hình 2.15). Có nhiều cách để thuốc tại đó đạt nồng độ tối ưu, nhưng đưa thuốc ngoài màng cứng và trong vỏ vẫn hiệu quả nhất. Với bệnh nhân đau nặng hoặc trong giai đoạn cuối, đưa thuốc trực tiếp vào não thất có thể là lựa chọn tốt nhất.

+ Paracetamol/acetaminophen:

Có tài liệu xem paracetamol là một loại kháng viêm không steroid, tuy nhiên nó ít kháng viêm, mà chủ yếu có tác dụng giảm đau và hạ sốt. Nó ức chế COX-3, một đồng phân của cyclooxygenase, được Chandrasekharan và đồng sự phân lập đầu tiên vào năm 2002; và tác dụng mang tính trung ương hơn là ngoại biên. Nó cũng có thể tác dụng lên men tổng hợp NO. Vì thế ưu điểm nổi bật của thuốc là hầu như không có tác dụng phụ trên đường tiêu hóa và thận. Tuy nhiên nó lại gây độc gan, nên liều dùng hạn chế ở mức không quá 4 gam một ngày. Tính toán với mô hình dược động học một buồng cho thấy, có thể đó vẫn là một mức liều khá cao.

+ Thuốc chống trầm cảm ba vòng, tác dụng trên mức tủy gai:

Chống trầm cảm ba vòng là nhóm thuốc dùng chủ yếu trong điều trị trầm cảm. Các loại thuốc mới thường chỉ dùng cho trầm cảm, nhưng các loại cũ vẫn dùng để giảm đau. Noradrenaline và serotonin liên quan với hệ điều biến đau từ trung não đi xuống tủy gai. Thuốc ba vòng ức chế tái hấp thu hai chất này, do đó tăng nồng độ của chúng tại xy-náp, dẫn tới tác dụng ức chế dẫn truyền đau tại tủy gai.

Amitriptyline là thuốc chống trầm cảm ba vòng hàng đầu trong kiểm soát đau mạn. Tuy nhiên nhiều loại khác cũng hiệu quả và có thể dùng cho bệnh nhân không hợp với amitriptyline. Liều dùng thích hợp là 25mg amitriptyline khoảng 2 – 3 giờ trước khi ngủ. Nó giúp dễ ngủ và cải thiện chất lượng giấc ngủ. Yếu tố quan trọng trong kiểm soát đau sợi cơ và các hội chứng đau mạn khác. Cần điều chỉnh liều theo tuần hoặc tháng để tăng hiệu quả và giảm tác dụng phụ.

Thuốc ba vòng cần thời gian để điều trị các chịu chứng đau mạn

Thuốc ba vòng cần 6 – 13 tuần để giảm đau một cách rõ ràng. Tương tự khoảng thời gian cần thiết để chống trầm cảm. Điều đó dẫn tới giả định là cơ chế tác dụng của thuốc có thể phức tạp hơn sự ngăn chặn tái hấp thu serotonin hoặc norepinephrine. Nói cách khác, thuốc ba vòng cũng có thể tác động lên chiều kích cảm xúc và nhận thức của đau.

Nhược điểm của thuốc là tác dụng phụ khá nghiêm trọng. Phổ biến nhất là khô miệng, giảm thị lực, bí tiểu và toát mồ hôi. Nguy hiểm hơn là tăng hoặc hạ áp, loạn nhịp, nhồi máu và đột quị. Chúng cũng có thể gây tác dụng phụ về mặt tâm thần.

Đánh đổi cho các hiệu quả là tác dụng phụ

Bằng chứng lâm sàng cho thấy, thuốc chống trầm cảm ba vòng hiệu quả trong điều trị đau sợi cơ. Viêm khớp dạng thấp, đau thắt lưng và nhiều trạng thái đau mạn khác. Và tác dụng không phụ thuộc vào việc bệnh nhân có bị trầm cảm hay không.

b. Thuốc điều trị đau thần kinh:

Đau thần kinh được xem là đau do những bất thường tại hệ thần kinh. Thường do bệnh hoặc chấn thương. Nói chung cơ chế giảm đau nội sinh ít hiệu quả trong trường hợp này. Phổ biến nhất là đau thần kinh sau héc-pet, đau do bệnh thần kinh ngoại biên liên quan với nhiều nguyên nhân (như tiểu đường), đau chi ma, đau hạch, đau sợi tam thoa và các hội chứng đau vùng phức tạp.

Điều trị nguyên nhân gây đau là yếu tố quan trọng với một số trạng thái đau thần kinh. Cũng có thể ngăn ngừa hoặc hạn chế sự phát triển của đau nhờ kiểm soát một bệnh nào đó. Chẳng hạn kiểm soát mức đường huyết ở bệnh nhân tiểu đường hoặc xạ trị ung thư đều có thể hạn chế các loại đau thần kinh tương ứng.

Giống như đau do viêm, thuốc cũng tác động tại bốn khu vực: tổ chức ngoại biên; thần kinh ngoại biên; sừng sau tủy gai; và trên tủy gai.

Thuốc tác dụng tại tổ chức ngoại biên:

+ Kem capsaicin:

Là hoạt chất chiết từ ớt đỏ, capsaicin có thể giảm đau qua cơ chế “đau ức chế đau”, tức tác dụng lên sợi dẫn đau C (hình 2.16). Nếu bôi kem thường xuyên (ban đầu 4 lần hàng ngày), nó có thể giảm hoặc loại trừ đau không cách hồi, nhất là với vùng đau nhỏ. Vì thế nó được dùng cho đau sau héc-pet, đau thần kinh do tiểu đường, đau hạch, viêm khớp và viêm khớp dạng thấp.

Tác dụng phụ của capsaicin ở mức tối thiểu, tuy nhiên cảm giác rát ban đầu có thể khiến một số bệnh nhân không dùng liệu pháp đơn giản và hiệu quả này.

+ Miếng dán clonidine:

Miếng dán clonidine, một đồng vận a2, được dùng cho một số bệnh thường gặp,  như đau thần kinh do tiểu đường. Cần lưu ý nó chỉ tác dụng trên một số người bệnh, mà lý do chưa được hiểu rõ. Nó cũng ức chế tăng đau với một số bệnh nhân mắc hội chứng đau vùng phức tạp.

Tác dụng phụ của thuốc bao gồm khô miệng, rối loạn tình dục và chậm nhịp tim. Với việc dùng miếng dán, chúng đều ở mức tối thiểu.

Thuốc tác dụng tại thần kinh ngoại biên :

+ Thuốc tê được dùng trong thần kinh ngoại biên:

Thuốc tê có thể bôi ngoài da tại vùng đau, với tác dụng khá hạn chế. Nó cũng có thể dùng cho sợi thần kinh tổn thương nhờ kỹ thuật phong bế vùng (hình 2.17). Thuốc tê có tác dụng ổn định màng nơ-ron, vì thế khi phong bế một vài ngày, sự mất cảm nhận đau có thể loại trừ sự tăng cảm ngoại biên và trung ương, dẫn tới tác dụng giảm đau kéo dài sau khi thuốc hết hiệu lực. Nó cũng giảm hoạt tính tự phát của u thần kinh, nguyên nhân quan trọng của nhiều trạng thái đau.

Lidocaine là loại thuốc được dùng nhiều nhất. Cùng với các loại thuốc khác, nó cũng dùng kèm với các chương trình vận động và phục hồi chức năng với mục đích giảm đau, giúp người bệnh tham gia liệu trình điều trị một cách tích cực và chủ động.

+ Thuốc chống co giật:

Thuốc chống co giật, thường dùng để kiểm soát động kinh, cũng là phương pháp hiệu quả với đau thần kinh, qua cơ chế ổn định màng nơ-ron. Nó đặc biệt hiệu quả với đau sợi tam thoa.

Các thuốc thông dụng là gabapentin, carbamazepine hoặc phenytoin, trong đó gabapentin là lựa chọn hàng đầu. Ngoài tác dụng ổn định màng tế bào và giảm hoạt tính u ngoại biên, gabapentin là chất tương tự GABA, nên có khả năng ức chế dẫn truyền đau một cách trực tiếp.

+ Thuốc ức chế tái hấp thu noradrenaline:

Nhiều loại thuốc có khả năng ức chế hoạt tính nơ-ron sau hạch giao cảm. Nhờ ức chế tái hấp thu noradrenaline, chúng có khả năng hoạt hóa con đường điều biến đau hướng xuống, dẫn tới tác dụng giảm đau. Phổ biến nhất là guanethidine, mặc dù bretylium và reserpine cũng thường được chỉ định.

Thuốc tác dụng tại sừng sau tủy gai và trên tủy gai:

+ Thuốc tê tại chỗ cho sừng sau tủy gai và trên tủy gai:

Thuốc tê có thể dùng ngoài màng cứng để điều trị đau thần kinh. Nó cũng có thể kết hợp với clonidine hoặc một số thuốc khác (hình 2.18).

Một tiếp cận khác là dùng thuốc theo đường toàn thân để tác dụng lên các hệ nhận cảm đau tại sừng sau. Vì trạng thái đau thần kinh thường kéo dài, có thể dùng các thuốc tương tự lignocaine/lidocaine như mexiletine theo đường uống. Thường dùng để chống loạn nhịp thất, mexiletine có cấu trúc hóa học giống lignocaine/lidocaine nhưng có thời gian tác dụng dài hơn. Nó thường được dùng 2 – 3 lần hàng ngày để điều trị đau thần kinh.

+ Thuốc chống trầm cảm ba vòng, loại dùng tại sừng sau tủy gai và trên tủy gai: 

Chống trầm cảm ba vòng thường dùng trong điều trị đau thần kinh. Đặc biệt, đó là một trong những phương pháp hiệu quả nhất với đau sau héc-pet và đau do tiểu đường. Nhược điểm của chúng là tác dụng phụ khá nan giải.

+ Thuốc gây nghiện dành cho sừng sau tủy gai và trên tủy gai:

Có nhiều tranh cãi liên quan với thuốc gây nghiện trong điều trị đau thần kinh. Những năm 1980, thuốc gây nghiện bị cho là kém hiệu quả, nhưng tình thế thay đổi khi dùng liều cao hơn. Hiện morphine, oxycodone (uống) hoặc fentanyl được cho là hiệu quả trong điều trị đau sau héc-pet và nhiều trạng thái đau khác.

Cần nhấn mạnh rằng, tác dụng của thuốc gây nghiện không mang tính phổ quát. Trong nhiều trường hợp, do cơ địa bệnh nhân hoặc do cơ chế sinh lý bệnh, hiệu quả có thể không đạt mức tối ưu.

Thuốc đối kháng NMDA:

Thuốc đối kháng NMDA có vai trò quan trọng trong kiểm soát đau thần kinh, mặc dù tác dụng phụ cũng là vấn đề nan giải. Ketamine rất hiệu quả trong điều trị đau hạch sau đoạn chi và nhiều loại đau khác. Với các thuốc khác, tác dụng thay đổi tùy thuộc vào nhiều yếu tố.

c. Kết luận về điều trị đau bằng thuốc:

Kiểm soát đau bằng thuốc là một lĩnh vực rộng lớn và phức tạp. Không một loại thuốc nào hiệu quả cho mọi trạng thái đau với mọi bệnh nhân. Với cơ chế đau và điều biến đau như đã trình bày, có lẽ không thể có một loại thuốc giảm đau vạn năng. Đau chỉ có thể kiểm soát hiệu quả nhờ kết hợp đúng đắn nhiều loại thuốc với nhau.

Nhà vật lý trị liệu cần hiểu cơ chế và tác dụng phụ của các nhóm thuốc giảm đau cơ bản để có thể chỉ định một cách hiệu quả và an toàn. Quan trọng hơn, họ cần nắm được nghệ thuật kết hợp các loại thuốc với nhau. Cũng như kết hợp hóa trị liệu với vật lý trị liệu, nhằm hướng tới một chương trình điều trị và phục hồi tích hợp. Không chỉ có tác dụng giảm đau, mà còn phục hồi các chức năng sinh học và xã hội cơ bản. Giúp bệnh nhân tái hòa nhập cộng đồng với nhiều cấp độ khác nhau.

2. Điều trị đau bằng vật lý trị liệu