Phục hồi chức năng tổn thương đám rối cánh tay

TỔN THƯƠNG ĐÁM RỐI CÁNH TAY – CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HIỆN NAY

Các dây thần kinh (TK) của chi trên đều xuất phát từ đám rối cánh tay (ĐRCT). Tùy theo mức độ và vị trí tổn thương ĐRCT này, chức năng vận động khớp và vùng cảm giác của chi sẽ bị liệt. Từ mất vận động vùng khớp vai và gấp khớp khuỷu do tổn thương các rễ cao (C5, C, ±C7). Mất vận động và cảm giác vùng bàn tay và các ngón tay do tổn thương các rễ thấp (C8, T1). Đến mất vận động và cảm giác toàn bộ chi thể do tổn thương toàn bộ các rễ TK của ĐRCT (C5, C6, C7, C8, T1).

Nguyên tắc điều trị:

Nguyên tắc điều trị là sử dụng tối đa mỏm cụt rễ TK của ĐRCT còn liên hệ với tủy sống để nối, ghép hoặc chuyển TK này cho TK khác quan trọng hơn. Nhằm phục hồi các động tác chính của chi liệt. Hiện nay, nối ghép và chuyển TK bằng kỹ thuật vi phẫu (KTVP) là tiến bộ lớn trong điều trị vì cho phép can thiệp vào các cấu trúc TK, mạch máu nhỏ một cách chính xác do được phóng đại rõ nét nhiều lần.

Với tổn thương các rễ cao thì đã có phương pháp chuẩn can thiệp vào TK để phục hồi giạng vai, xoay ngoài cánh tay và gấp khuỷu. Nhưng, với tổn thương nhổ hoặc đứt sát lỗ gian đốt sống các rễ thấp và toàn bộ các rễ TK của ĐRCT thì việc điều trị hiện vẫn rất khó khăn. Là thách thức rất lớn đối với y học hiện đại ngày nay.

I. Sơ lược giải phẫu đám rối cánh tay

ĐRCT được tạo bởi nhánh trước của 4 rễ TK cổ dưới và 1 rễ TK ngực trên cùng, đó là C5, C6, C7, C8 và T1 (N1). Ở vùng trên xương đòn, các rễ này tạo nên ba thân. C5 và C6 hợp thành thân trên (thân nhất trên), một mình C7 là thân giữa (thân nhất giữa), C8 và T1 hợp thành thân dưới (thân nhất dưới). Sau đó, mỗi thân chia thành 2 ngành trước và sau. Ở sau xương đòn, ngành trước của thân trên và thân giữa hợp thành bó ngoài (thân nhì trước ngoài). Ngành trước của thân dưới tạo thành bó trong (thân nhì trước trong), các ngành sau của ba thân (trên, giữa, dưới) hợp thành bó sau (thân nhì sau).

Ở vùng nách, các bó nằm sát quanh động mạch (ĐM) nách, cùng ĐM nách nằm ở sau cơ ngực bé. Bó ngoài nằm ở phía ngoài ĐM nách, chia thành hai nhánh là rễ ngoài TK giữa và TK cơ bì. Bó trong nằm ở phía trong ĐM nách, chia thành hai nhánh là rễ trong TK giữa và TK trụ. Bó sau nằm ở sau ĐM nách, chia thành hai nhánh là TK nách và TK quay. Trên đường đi, ĐRCT còn tách ra các nhánh bên, gồm các nhánh bì cho chi trên và các nhánh vận động cơ vùng vai và nách

II. Cơ chế chấn thương, hình thái và mức độ tổn thương

Tai nạn giao thông là nguyên nhân chủ yếu gây ra tổn thương trực tiếp gây đứt rễ thần kinh của đám rối cánh tay. Ngoài ra các rễ TK của ĐRCT cũng có thể bị tổn thương do chèn ép hoặc kéo căng do chấn thương kín. Trong đó, cơ chế kéo căng chiếm trên 95% số trường hợp. Với cơ chế chèn ép, ĐRCT thường bị đụng dập hoặc đứt với những hình thái khác nhau do bị ép giữa xương đòn và xương sườn 1 khi xương đòn bị gãy. Với cơ chế kéo căng, sức căng tác động lên các rễ TK khi thay đổi theo vị trí của cánh tay.

Trạng thái làm mở rộng góc giữa cổ và vai tạo nên sức kéo căng lớn nhất lên các rễ C5 và C6. Lực kéo căng khi cánh tay giạng một góc 90° làm căng tất cả các rễ, nhất là C7. Ở trạng thái cánh tay bị kéo căng khi tay giạng 180°, các rễ C8 và T1 bị kéo căng nhất. Khi lực kéo căng vượt quá mức chịu đựng của các cấu trúc bao TK sẽ gây ra các dạng hoặc hình thái tổn thương khác nhau.
Có 3 hình thái tổn thương rễ TK (hình 2), đó là: nhổ rễ TK khỏi tủy sống (B), căng dãn (C) và đứt rễ (D).

Về mức độ tổn thương, từ nhẹ nhất là mất dẫn truyền của sợi do nghẽn dẫn truyền TK, rồi đến đứt sợi trục, nặng nhất là đứt dây.

III. Triệu chứng chẩn đoán

3.1. Lâm sàng

  • Liệt vận động các cơ do TK thuộc ĐRCT chi phối (khám từng nhóm cơ do các nhánh tận của ĐRCT chi phối).
  • Liệt cảm giác do TK thuộc ĐRCT chi phối (khám phân vùng cảm giác của các dây TK, thứ tự từ vùng trên đòn, vai, cánh tay, cẳng tay tới bàn tay).
  • Hội chứng Honner với 4 dấu hiệu (sụp mi, đồng tử co nhỏ, mắt trũng, khô mắt) là dấu hiệu chỉ điểm có tổn thương nhổ rễ C8 và T1.
  • Đau chói khi gõ dọc đường đi của ĐHCT ở vùng trên xương đòn là dấu hiệu tổn thương đứt rễ và mỏm cụt trung tâm còn liên hệ với tủy. Ngược lại, nếu không gây đau thì hướng nhiều tới tổn thương nhổ rễ.
  • Đau bỏng bỏng rát, đau nhói, đau như bị đâm hoặc như điện giật, cảm giác kiến bò, kim châm… là dấu hiệu hướng tới nhổ rễ.

3.2. Cận lâm sàng

  • Trên phim chụp X quang tim phổi quy ước, vòm hoành bên tổn thương bị kéo lên cao so với bình thường là dấu hiệu liệt TK hoành. Đây là chống chỉ định khi lấy TK hoành hoặc TK liên sườn làm nguồn cho.
  • Phim chụp MRI (Magnetic Resonance Imaging): Túi giả kén màng tủy (pseudomeningoceles) là dấu hiệu chẩn đoán gián tiếp rất có giá trị.
  • Phim CT – myelography: Hình ảnh xơ hóa vùng nguyên ủy của các rễ TK do chúng đã bị nhổ khỏi tủy sống. Ngoài ra, các túi giả kén màng tủy trong ống sống ở ngoài màng tủy cứng là dấu hiệu gián tiếp của tổn thương nhổ rễ. Giá trị lớn nhất của CT – myelography là cho phép chẩn đoán những trường hợp nhổ rễ mà không có túi giả kén màng tủy.
  • Mất dẫn truyền TK trên điện TK – cơ.

IV. Phân loại

Có nhiều cách phân loại tổn thương. Căn cứ vào giải phẫu hình thể, tổn thương ĐRCT được phân thành hai nhóm lớn là tổn thương trên đòn và dưới đòn. Trong tổn thương trên đòn mức rễ TK ĐRCT, lại được phân loại sâu thành hai nhóm là tổn thương trước hạch và tổn thương sau hạch. Với những tổn thương trước hạch, lựa chọn điều trị duy nhất là chuyển TK từ nguồn khác. Với những tổn thương sau hạch, có thể nối ghép phục hồi TK, tiên lượng tốt hơn. Trong thực tế điều trị và tiên lượng, các nhà lâm sàng căn cứ vào vị trí và số lượng các rễ TK của ĐRCT bị tổn thương và phân làm 3 loại:

  • Tổn thương các rễ cao ĐRCT (C5, C6, ±C7).
  • Tổn thương các rễ thấp ĐRCT (C8, T1).
  • Tổn thương toàn bộ các rễ TK của ĐRCT (C5 -T1).

 

 

 

V. Điều trị tổn thương đám rối cánh tay

5.1. Điều trị nội khoa

Chỉ định tuyệt đối cho những trường hợp mất dẫn truyền TK do bị nghẽn. Và chỉ định tương đối với trường hợp mất dẫn truyền TK do bị đứt sợi trục nhưng bao ngoài dây TK vẫn còn lành và đặc biệt là mô nội TK không tổn thương nặng.
Điều trị nội khoa gồm: Uống thuốc vitamin nhóm B để tăng cường tái sinh TK (Methycobal, Nevramin) và điều trị vật lý trị liệu để chống teo cơ, cứng khớp.

5.2. Điều trị phẫu thuật tổn thương đám rối cánh tay

5.2.1. Tổn thương các rễ cao (C5, C6, ±C7)

Tổn thương rễ TK C5, C6 gây mất vận động khớp vai, mất gấp khuỷu do TK vai trên, TK mũ và TK cơ bì chi phối bị liệt. Nếu có tổn thương rễ TK C7 kèm theo, còn có giảm sức mạnh một số động tác như duỗi khuỷu, đối chiếu ngón cái, giạng và khép các ngón, giảm cảm giác vùng bàn ngón tay (rễ TK C7 tham gia cấu thành <1% TK cơ bì, 6% TK trụ, 16% TK quay, 19% TK giữa). Hiện đã có phương pháp điều trị chuẩn, đó là:

  • Với trường hợp đến sớm < 6 tháng:
    • Chuyển TK XI (hoặc TK hoành, hoặc TK liên sườn) cho TK vai trên và chuyển nhánh TK vận động của đầu dài cơ tam đầu cho nhánh trước TK mũ để phục hồi giạng và xoay ngoài khớp vai.
    • Chuyển 1 bó sợi vận động cơ ở cẳng tay của TK trụ cho TK cơ nhị đầu cánh tay và chuyển 1 bó sợi vận động cơ ở cẳng tay của TK giữa cho TK cơ cánh tay để phục hồi gấp khuỷu (Oberlin II, hoặc chuyển TK kép).
  • Với những trường hợp đến điều trị muộn (>12 tháng): Phẫu thuật chuyển gân theo phương pháp Stendler A.

5.2.2. Tổn thương các rễ thấp (C8, T1, ±C7)

Tổn thương rễ TK C8, T1, ±C7 gây mất vận động vùng cổ – bàn tay, có thể còn một vài động tác nhưng rất yếu. Phẫu thuật can thiệp vào TK hiện vẫn là một thách thức, chưa có phương pháp chuẩn. Một số tác giả có sử dụng TK XI hoặc TK liên sườn hoặc cả 2 chuyển cho TK giữa nhưng kết quả rất hạn chế do TK cho hạn chế và các cơ đích ở xa, nhất là các cơ nội tại bàn tay.

Trường hợp tổn thương 1 rễ thấp, chọn gân cơ vận động những động tác không quan trọng để làm gân động lực cho phẫu thuật chuyển gân phục hồi động tác quan trọng hơn. Việc này căn cứ vào mỗi BN cụ thể, hiện chưa có quy trình chuẩn.

5.2.3. Tổn thương toàn bộ các rễ (C5, C6, C7, C8, T1)

Tổn thương toàn bộ các rễ gây mất vận động và cảm giác của chi thể, từ gốc chi tới ngọn chi. Đây là thách thức rất lớn đối với y học hiện đại. vấn đề khó là nguồn TK cho có hạn trong khi yêu cầu phục hồi TK nhận lại rất lớn. Hiện còn nhiều khuynh hướng với mục đích khác nhau trong điều trị tổn thương này và chưa có phương pháp chuẩn.

5.2.3.1. Nguồn TK cho
  • TK XI: Là TK vận động, có từ 1.500 – 1.700 sợi TK.
  • TK hoành: Là TK vận động, xuất phát từ rễ C3, C4, có khoảng 800 sợi TK.
  • TK liên sườn: Là TK hỗn hợp, mỗi TK liên sườn có từ 800 – 1.300 sợi TK, trong đó số lượng sợi vận động ít hơn sợi cảm giác. Thường sử dụng TK liên sườn 3, 4, 5, 6.
  • Nhánh vận động của đám rối cổ sâu: Mỗi nhánh có từ 800 – 1.000 sợi TK. Có thể lấy cả 4 nhánh của đám rối

5.2.3.2. Nguồn TK nhận

Do nguồn TK cho hạn chế nên ưu tiên phục hồi những TK chi phối chức năng quan trọng của chi thể theo thứ tự sau. TK cơ bì để gấp khuỷu, TK giữa để gấp cổ tay- ngón tay và cảm giác vùng bàn tay, TK mũ để giạng vai. Ngoài ra, TK nhận còn tùy vào yêu cầu và mục đích phục hồi, đó có thể là TK quay để duỗi các ngón tay, TK vai trên để tăng cường giạng vai.

5.2.3.3. Nguồn TK ghép

TK ghép phổ biến là các dây TK cảm giác như TK hiển ngoài, TK cánh tay bì trong, TK cẳng tay bì trong. Trong chuyển C7 lành bên đối diện sang tay bị tổn thương, TK ghép là TK trụ có mạch nuôi để chống xơ hóa các sợi TK ở trung tâm.

5.2.3.4. Phẫu thuật chuyển rễ TK C7 lành bên đối diện (<6 tháng, tính từ khi tổn thương)

Trên thế giới:

Được thực hiện từ năm 1986, có một số kỹ thuật như sau:

  • Chuyển rễ TK C7 bên lành cho TK giữa bên liệt qua vạt ghép TK trụ đảo chiều có mạch nuôi dạng cuống mạch liền:
    Có tác giả thực hiện 2 thì như dưới đây và cho rằng đoạn TK ghép sẽ được cấp máu tốt hơn nên kết quả phẫu thuật sẽ khả quan hơn.
  • Chuyển rễ TK C7 bên lành cho TK giữa bên liệt qua vạt ghép TK trụ xuôi chiều dưới dạng tự do:
  • Chuyển rễ TK C7 bên lành qua đường hầm phía trước cột sống:
  • Chuyển rễ TK C7 chọn lọc:

Ở Việt Nam:
Từ năm 2006, GS.TS Nguyễn Việt Tiến đã triển khai phẫu thuật điều trị tổn thương này. Mục đích điều trị: Phục hồi giạng vai, gấp khuỷu, gấp cổ tay – ngón tay và cảm giác vùng bàn tay.

5.2.3.5. Chuyển cơ tự do chức năng (>12 tháng, tính từ khi tổn thương)

Do các cơ đích đã bị xơ hóa nên không có chỉ định can thiệp vào TK. Khi đó, chuyển ghép cơ tự do chức năng được chỉ định, TK cho là TK XI hoặc TK liên sườn. Tuy vậy, phương pháp này không đạt kết quả như khi can thiệp vào TK.

Phục hồi chức năng tổn thương đám rối cánh tay bằng dòng điện kích thích

Điện trị liệu là phương pháp được dùng phổ biến hiện nay trong điều trị vật lý trị liệu. Có nhiều loại dòng điện khác nhau bởi tần số, thời gian xung, kiểu xung, hình dạng xung, quãng lên và xuống xung khác nhau. Dòng điện một chiều được nghiên cứu và chứng minh có tác dụng kích thích các cơ bị yếu liệt do tổn thương thần kinh ngoại biên. Máy điện xung kích thích mini thích hợp cho trị liệu tại gia đình. Khi sử dụng tạo nên đáp ứng co cơ chống teo cơ và kích thích thần kinh cơ.

Ưu điểm máy kích thích cơ do tổn thương đám rối cánh tay:

Thiết kế nhỏ gọn, giá cả phù hợp và dễ sử dụng là ưu điểm vượt trội của dòng máy mini này.

Dòng điện được sử dụng trong thiết bị này là dòng điện một chiều. Dòng điện này được nhà khoa học nghiên cứu, thiết kế và sản xuất khá cẩn trọng. Hiện nay thiết bị này đã có mặt trên toàn thế giới. Dòng điện một chiều này được cài đặt với tần số và các thông số phù hợp mang hiệu quả kích thích cơ trên các bệnh nhân yếu liệt do tổn thương thần kinh ngoại biên.

Tính năng :

  • Màn hình LCD
  • Thiết kế nhỏ gọn
  • Có 5 chương trình trị liệu cài đặt sẵn
  • Nút ấn dễ sử dụng
  • Kênh điện cực độc lập

Tác dụng máy kích thích cơ do tổn thương đám rối cánh tay:

  • Hạn chế quá trình teo cơ
  • Tăng sức mạnh cơ
  • Kích thích phục hồi thần kinh cơ
  • Tăng dẫn truyền kết nối thần kinh
  • Tăng chuyển hóa, tăng trao đổi chất dinh dưỡng
  • Làm chậm quá trình lão hóa cơ

Chỉ định :

  • Tổn thương đám rối cánh tay
  • Liệt dây thần kinh quay chi trên
  • Liệt dây thần kinh trụ chi trên
  • Liệt dây thần kinh giữa chi trên
  • Tổn thương thần kinh chày chi dưới
  • Tổn thương thần kinh mác chung chi dưới
  • Liệt dây thần kinh mác nông, mác sâu chi dưới

Điều quan trọng khi dùng phương pháp điện trị liệu là hiệu quả và an toàn.

  • Về hiệu quả: tính đáp ứng dòng điện là cần thiết đối với các bệnh nhân tổn thương thần kinh ngoại biên. Có nghĩa là sẽ tạo nên phản ứng co cơ khi sử dụng dòng điện trên các cơ hoặc nhóm cơ do dây thần kinh đó chi phối. Khi dùng dòng điện của thiết bị này trên các trường hợp bệnh nhân tổn thương thần kinh ngoại biên sẽ tạo nên đáp ứng co cơ. Chính vì vậy mang lại tính hiệu quả trị liệu.
  • Về an toàn:  Thiết bị được nghiên cứu và thiết kế thông số phù hợp, người dùng chỉ được phép thay đổi cường độ dòng điện phụ thuộc vào cơ địa. Nên nghe theo chỉ dẫn của nhà chuyên môn khi sử dụng các thiết bị trị liệu tại nhà. Thiết bị được đánh giá độ an toàn cao cho người dùng.

 

Các bài viết liên quan:

Máy điện xung kích thích cơ do tổn thương thần kinh ngoại biên
Điều trị tổn thương thần kinh quay
Tổn thương đám rối cánh tay và phục hồi chức năng

Vật lý trị liệu bàn chân rủ
Phục hồi chức năng tổn thương thần kinh giữa
Tổn thương thần kinh trụ và cách điều trị

 

Tham khảo thêm một số hội chứng và bệnh thường gặp có liên quan:

Hãy liên hệ ngay với chúng tôi khi cần tư vấn và giúp đỡ!

CÔNG TY TNHH CÔNG NGHỆ Y KHOA MDT
✅ Phòng khám điều trị VLTL tại Hà Nội – Tp. Hồ Chí Minh
✅ Tìm phòng khám gần nhà
✅Tìm người tập VLTL tại nhà
✅Thiết bị tập VLTL-PHCN
Hotline : 090.282.3651
Website 🌐: congngheykhoa.com
Website 🌐: dieutrivatlytrilieu.com
Fanpage 🔗: dieutrivatlytrilieumdt