Nghiên cứu lâm sàng

Hiệu quả điều trị của laser công suất cao trong thoái hóa khớp gối

 Anna Angelova và Elena M. Ilieva

Đại học Y Plovdiv, Plovdiv, Bulgaria

Bản quyền 2016 © A. Angelova và E. M. Ilieva.

Đây là một bài viết truy cập mở được phân phối theo Giấy phép Ghi công Creative Commons , cho phép sử dụng, phân phối và sao chép không hạn chế trong bất kỳ phương tiện nào, miễn là tác phẩm gốc được trích dẫn đúng cách.

Giới thiệu.

Viêm xương khớp là loại viêm khớp phổ biến nhất. Đây là nguyên nhân chính gây đau cơ xương mãn tính và tàn tật ở người cao tuổi.

Mục tiêu.

Đây là một nghiên cứu lâm sàng thí điểm, ngẫu nhiên về tác dụng của liệu pháp laser cường độ cao ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối (OA đầu gối).

Tài liệu và phương pháp.

72 bệnh nhân (từ 39 đến 83 tuổi) bị viêm khớp gối (được chứng minh về mặt lâm sàng và X quang) đã được đưa vào nghiên cứu. Họ được chọn ngẫu nhiên trong hai nhóm: điều trị (thử nghiệm) một (n = 37, 65,11 ± 1,40 (trung bình ± SD) tuổi; bệnh nhân được điều trị bằng HILT) và nhóm đối chứng (n = 35, 64,71± 1,98; bệnh nhân được tiêm laser giả). Cả hai nhóm đều có bảy buổi điều trị. VAS và dolorimetry được sử dụng để đánh giá cơn đau trước và sau khi điều trị. Phân tích đo chân (tĩnh và động) được sử dụng để đánh giá tương đối diện tích bề mặt tiếp xúc và áp suất tối đa dưới gót chân. Kết quả. Mức độ đau được đo bằng VAS và đo dolori giảm đáng kể ở nhóm điều trị sau bảy ngày điều trị (p < 0.001). Kết luận. Kết quả sau bảy ngày điều trị cho thấy hiệu quả tích lũy và chuyên sâu hơn sau khi áp dụng liệu pháp laser cường độ cao so với laser giả. Đây là lý do tại sao HILT có thể là một phương pháp được lựa chọn trong điều trị bệnh thoái hóa gậy khớp.

Giới thiệu

Viêm xương khớp là loại viêm khớp phổ biến nhất. Đây là nguyên nhân chính gây đau cơ xương mãn tính và tàn tật ở người cao tuổi [1, 2]. Viêm xương khớp gối chiếm 50% các rối loạn thấp khớp. Hầu như tất cả những người trên 60 tuổi đều có một số thay đổi thoái hóa trong khớp của họ; 70–85% trong số đó là viêm khớp có các dấu hiệu và triệu chứng như đau và cứng khớp buổi sáng ngắn hạn [3–5]. Những khó khăn trong các hoạt động hàng ngày dẫn đến hạn chế chức năng, giảm chất lượng cuộc sống và tham gia vào các hạn chế trong cuộc sống xã hội [6]. OA dự kiến sẽ là nguyên nhân hàng đầu thứ tư gây ra khuyết tật vào năm 2020. Theo bản tin cuối cùng của WHO, khuyết tật từ trung bình đến nặng do viêm xương khớp bao gồm 10 triệu. dân số ở các nước phát triển và 33,5 triệu dân số ở các nước có thu nhập thấp hơn. Nói chung, khuyết tật do thoái hóa khớp ảnh hưởng đến 43,4 triệu dân số thế giới [4, 5, 7]. Điều này xác định tầm quan trọng y tế và xã hội của viêm xương khớp [6, 7].

Theo nhiều tác giả, cơn đau mãn tính tiếp tục trong hơn sáu tháng [2, 8]. Vì lý do đó là cần điều trị liên tục [5, 9]. Nó yêu cầu ứng dụng các phương pháp điều trị không xâm lấn với hiệu quả lâm sàng đã được chứng minh. Nó cũng kích thích tìm kiếm các khả năng điều trị mới để giảm các triệu chứng và tăng khả năng chức năng.

Bức xạ laser cường độ cao là một phương pháp ứng dụng tương đối mới trong thực hành vật lý trị liệu, như các phương pháp hoạt động khác nhau, so với bức xạ laser cường độ thấp [10–13]. Theo truyền thống, nó được áp dụng trong phẫu thuật với mục đích phá hủy các mô. Trong những năm gần đây, một số nghiên cứu đã được công bố về tác động của bức xạ laser cường độ cao đối với nuôi cấy tế bào trong ống nghiệm hoặc trên động vật thí nghiệm. Có một số thử nghiệm lâm sàng ở những bệnh nhân mắc các rối loạn khác nhau [14–19].

Mục tiêu. Nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả của liệu pháp laser cường độ cao ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối.

Vật liệu và phương pháp

Bao gồm các tiêu chí. Trong nghiên cứu này, bệnh nhân bị viêm xương khớp gối (đã được chứng minh trên lâm sàng) được bao gồm, với thời gian của các triệu chứng trong hơn 4 năm và chụp X-quang giai đoạn II và III của Kerllgren và Lawrence; không sử dụng corticosteroid hoặc axit hyaluronic tại chỗ trong sáu tháng qua; không có vật lý trị liệu trong sáu tháng qua; được điều trị bằng vật lý trị liệu hoặc thuốc hơn sáu tháng trước đó.

Không bao gồm các tiêu chí. Các tiêu chí không bao gồm viêm hoạt dịch phản ứng (CRP > 6; ESR > 25 mm.) và axit nước tiểu trên phạm vi bình thường ; sử dụng corticosteroid hoặc axit hyaluronic trong sáu tháng qua; khối u ác tính; bệnh đi kèm góp phần làm chuyển hướng tĩnh điện và vận động hoặc hình thành chống chỉ định điều trị laser; các bệnh viêm hệ thống; từ chối nghiên cứu vì lý do cá nhân.

Đây là một nghiên cứu mù đơn, có đối chứng giả dược. Theo thiết kế của thử nghiệm, bệnh nhân được chia thành hai nhóm: nhóm điều trị và nhóm đối chứng. Bệnh nhân được đưa vào một trong hai nhóm tùy theo thời gian họ đến khám. Mỗi bệnh nhân thứ hai được đưa vào nhóm đối chứng. Các bệnh nhân từ nhóm đối chứng được điều trị bằng cách bắt chước điều trị bằng laser bằng cách hướng thiết bị laser mà không cần bật chùm ánh sáng (laser giả). Các bệnh nhân từ nhóm điều trị được điều trị bằng laser cường độ cao.

Phương pháp.

Laser neodymium bán dẫn IV do BTL sản xuất được sử dụng, với chiều dài sóng 1064 nm và công suất tối đa 12 W. Việc điều trị được thực hiện bằng cách áp dụng liệu pháp laser mỗi ngày, 7 buổi.

Ba thủ thuật đầu tiên có tác dụng giảm đau với liều 12 J / cm2 = 300 J cho diện tích điều trị 25 cm2. Liệu pháp laser được áp dụng ở hai bên giữa và bên của đầu gối, áp dụng từ xa , trong 2 phút, tần số 25 Hz. 4 buổi tiếp theo sử dụng các thông số kích thích sinh học, áp dụng với liều 120 J / cm2 = 3000 J diện tích điều trị 25 cm2, áp dụng cho mặt giữa của đầu gối, 10 phút.

Trong nghiên cứu, bức xạ laser được áp dụng với các thông số giảm đau trên hai trường đối lập, bởi vì, ở các giai đoạn được chọn của thoái hóa khớp gối, tất cả các mô trong khớp và quanh khớp đều tham gia vào quá trình này; do đó, tín hiệu cảm nhận được tạo ra bởi các cấu trúc khác nhau.

Các thông số kích thích sinh học được thực hiện trên trường giữa vì chủ yếu là khoang giữa của khớp thường bị ảnh hưởng. Điều này được xác định trước bởi các đặc điểm giải phẫu, tải trọng trục, góc Q và vòng quay của lồi cầu giữa của đầu gối ở các độ cuối cùng của phạm vi chuyển động.

Cơn đau được đo bằng thang đo tương tự thị giác tiêu chuẩn. Phép đo dolori được đo bằng dolorimeter Fisher tiêu chuẩn. Đánh giá đo chân được thực hiện để phân tích tĩnh và động của dáng đi trong nhóm thử nghiệm và giả dược bằng Hệ thống quét chân RS, Bỉ, với diện tích cảm biến hoạt động là 975 × 325 mm và 16 cảm biến 384 và chiều dài của bề mặt hoạt động 2 m.

Phép đo tĩnh được thực hiện trong khi bệnh nhân bất động trên bệ. Thông tin thu được là áp suất tối đa dưới gót chân được đo bằng N / cm2. Phân tích dáng đi động được thực hiện để đánh giá diện tích bề mặt tiếp xúc:

• tổng bề mặt bàn chân của mỗi chân tính bằng cm2;
• áp suất tối đa tác động dưới gót chân của cả hai bàn chân tính bằng N / cm2.

Các phép đo này được tính toán trực tiếp trên chương trình phần mềm mềm. Sau đó, phân tích động lực học của sự khác biệt giữa hai chân đã được thực hiện.

Tham khảo thiết bị laser công suất cao: Tại đây!!!

Phân tích thống kê.

Tất cả các phân tích được thực hiện bằng cách sử dụng Gói thống kê SSPS (phiên bản 17). Các phương pháp thống kê mô tả, phương pháp tham số và phi tham số đã được sử dụng.

Đặc điểm của đội hình.

Nghiên cứu này bao gồm 72 bệnh nhân, được chia thành hai nhóm, một nhóm thử nghiệm (35 bệnh nhân) và nhóm đối chứng (37 bệnh nhân). Độ tuổi trung bình của bệnh nhân từ nhóm đối chứng là −64,71 ± 1,98 (trung bình ± Sd), 11 nam giới (31,4%) và 24 phụ nữ (66,6%).

Kết quả

Ở thời điểm ban đầu, các nhóm đồng nhất, không có sự khác biệt đáng kể về độ tuổi, mức độ nghiêm trọng của viêm khớp, đau và đánh giá khí áp [Bảng 1, 2, 3, 4, 5 và 6; Hình 1, 2, 3, 4, 5 và 6].

Sau khi kết thúc điều trị, giảm đáng kể về mặt thống kê về mặt thống kê các cơn đau khi nghỉ ngơi, đau khi sờ nắn, đau khi di chuyển và đau, được đo bằng phép đo dolorimetry so với đường cơ sở ở cả hai nhóm. Nhưng động lực của cơn đau (giảm đau theo tỷ lệ phần trăm) lớn hơn đáng kể ở bệnh nhân của nhóm thử nghiệm so với bệnh nhân từ nhóm đối chứng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giảm đau giữa các nhóm được duy trì khi theo dõi một và ba tháng sau đó [Bảng 1, 2, 3 và 4; Hình 1, 2, 3 và 4].

Dữ liệu từ đánh giá đo chân tĩnh đã chứng minh rằng sự khác biệt về áp lực dưới gót chân, so sánh chân bị ảnh hưởng và không bị ảnh hưởng, chỉ giảm đáng kể ở những bệnh nhân từ nhóm thử nghiệm.

Đánh giá đo bước động cho thấy sự giảm chênh lệch diện tích bề mặt tiếp xúc giữa chân bị ảnh hưởng và không bị ảnh hưởng cũng chỉ ở nhóm thử nghiệm. Điều này giúp chúng tôi tự tin kết luận rằng sự cân bằng giữa hai chân ở tư thế tĩnh và trong khi đi bộ chỉ phục hồi ở những bệnh nhân được điều trị bằng laser cường độ cao, do đó dẫn đến cải thiện chức năng tốt hơn [Bảng 5 và 6; Hình 5 và 6].

Phân tích kết quả trong nhóm thử nghiệm cho thấy liệu pháp laser cường độ cao có hiệu quả giảm đau ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối. Có tác dụng ngay lập tức sau mỗi thủ thuật, điều này đã được chứng minh với sự cải thiện lâm sàng của bệnh nhân. Ngoài ra còn có tác dụng tích lũy sau liệu trình điều trị 7 ngày. Tác dụng của liệu pháp laser liên quan đến giảm đau kéo dài trong 3 tháng.

Sự thảo luận

Kết quả cho thấy hiệu quả mạnh mẽ ngay lập tức, tích lũy và lâu dài (trong ba tháng) của laser cường độ cao

Bảng 1: So sánh động lực của cơn đau khi nghỉ ngơi ở thời điểm ban đầu, sau khi kết thúc điều trị và trong quá trình theo dõi một và ba tháng sau đó [P < 0,0001].

Bảng 2: So sánh động lực của cơn đau khi sờ nắn ở thời điểm ban đầu, sau khi kết thúc điều trị và trong quá trình theo dõi một và ba tháng sau đó [P < 0,0001].

Bảng 3: So sánh động lực của cơn đau trong quá trình vận động ở thời điểm ban đầu, sau khi kết thúc điều trị và trong quá trình theo dõi một và ba tháng sau đó [P < 0,0001].

Bảng 4: So sánh động lực của cơn đau được đo bằng phép đo dolori ở thời điểm ban đầu, sau khi kết thúc điều trị và trong quá trình theo dõi một và ba tháng sau đó [P < 0,0001].

Bảng 5: Động lực của sự khác biệt về áp suất tĩnh của bàn chân ở mức ban đầu, sau khi kết thúc điều trị, và một tháng và ba tháng sau đó ở nhóm thử nghiệm và nhóm kiểm soát.

Bảng 6: Động lực của sự khác biệt trên bề mặt tiếp xúc là ở mức ban đầu, sau khi kết thúc điều trị, và một tháng và ba tháng sau đó ở nhóm thử nghiệm và nhóm kiểm soát.

Nghiên cứu quản lý đau

Liệu pháp điều trị đau trong viêm xương khớp gối, cho thấy liệu pháp laser cường độ cao có thể là một khả năng mới đầy hứa hẹn trong điều trị thoái hóa khớp gối.

Sự hiểu biết về cơ chế gây bệnh và những thay đổi giải phẫu bệnh lý trong viêm xương khớp làm tăng nhu cầu về các can thiệp điều trị mới trong quá trình này. Sự thoái hóa của sụn được phát hiện là kết quả của căng thẳng cơ học và ly giải chuyên sâu với sự tham gia của các chất trung gian như metalloproteinase, được tổng hợp bởi các tế bào sụn: interleukin-1, prostaglandin E2 và proteinase 1, 3 và 13 [1, 2]. Sự chiếm ưu thế của quá trình thoái hóa là điều kiện tiên quyết cho sự phát triển của thoái hóa khớp. Các nghiên cứu trong ống nghiệm cho thấy quá trình này có thể được sửa đổi bằng cách áp dụng.

Các yếu tố tăng trưởng của nuôi cấy tế bào sụn, nhưng những phát hiện này chưa được chứng minh trong các nghiên cứu in vivo [2, 3, 8]. Trong viêm khớp có sự thiếu hụt chức năng của các tế bào sụn để tổng hợp các thành phần chính của ma trận ngoại bào và các sợi collagen với chất lượng, cần thiết để hoàn thành vai trò sinh học chính của nó, tính ưa nước, độ đàn hồi và khả năng nén của sụn hyaline. Quá trình bệnh lý không chỉ liên quan đến sụn và xương bên dưới và mô hoạt dịch, mà còn tất cả các cấu trúc trong khớp và quanh khớp [1, 2, 8, 20].

Nhìn vào tác động sinh học của bức xạ laser đối với các bệnh khác nhau của hệ thống cơ xương, các nhà nghiên cứu đã định nghĩa là hiệu ứng sinh học tất cả các cấu trúc, sinh hóa.

Tác dụng sinh học của bức xạ laser có liên quan đến các tác động chính sau: nhiệt (chủ yếu làm tăng nhiệt độ của chất lỏng, dẫn đến thay đổi điều kiện pha và áp suất nội bào); cơ học (kết quả của những thay đổi cơ học, động học và siêu âm); điện (gây ra những thay đổi trong cấu trúc của các phân tử trong màng và thay đổi tính thấm của nó); quang hóa (kích thích các phản ứng quang hóa và hấp thụ chọn lọc bức xạ laser của một số hóa chất trong tế bào); kích thích sinh học (bức xạ laser cung cấp năng lượng lượng tử cho tế bào mà không có thay đổi mô học, tức là không có tác động phá vỡ). Trong trường hợp này, tế bào sử dụng năng lượng thu được cho quá trình trao đổi chất của chính nó [10–13].

Laser cường độ cao cũng có tác dụng nhiệt và cơ học và gây ra trường điện từ, quang điện, điện hóa và các thay đổi khác trong các mô tiếp xúc [12, 13].

Ưu điểm của bức xạ laser cường độ cao so với bức xạ laser cường độ thấp là khi tăng công suất, độ sâu thâm nhập tăng lên, do đó ảnh hưởng trong các cấu trúc sâu, mặc dù sự thụt lùi về số lượng và chất lượng (mạch lạc, phân cực) của năng lượng điện từ ánh sáng [12, 13].

Hiệu quả giảm đau được thực hiện bởi “Hệ thống điều khiển cổng” và là kết quả của tác dụng kích thích của chiếu xạ đối với quá trình tái tạo các sợi thần kinh [12, 13].

Tác dụng chống viêm được thực hiện bằng cách điều chỉnh các thành phần của phản ứng viêm, tiết dịch, thay đổi và tăng sinh, và cũng bằng cách kích thích các phản ứng tái thích nghi của sinh vật. Nó được thực hiện bằng cách ngăn chặn cyclooxigenase và lipooxigenase và tác động đến tổng hợp prostaglandin và prostacyclin. Kích thích sinh học tế bào được thực hiện thông qua quá trình trao đổi chất tế bào tăng tốc bằng cách tăng chỉ số nguyên phân của tế bào, kích hoạt quá trình phục hồi. Vận chuyển ion ngoại bào được tăng cường bằng cách kích hoạt trao đổi tế bào. Tất cả các cơ chế này dẫn đến tác dụng có lợi liên quan đến phù nề và kích thích

thay đổi chức năng xảy ra ở sinh vật sống sau khi chiếu xạ laser [10–13].

Sự tương tác của các vật thể sinh học với bức xạ laser được xác định bởi các đặc tính của bức xạ, bước sóng, chế độ bức xạ (liên tục hoặc xung), thời lượng xung, năng lượng và công suất. Người ta phát hiện ra rằng bức xạ laser trong dải quang phổ 600–1064 nm có độ thâm nhập sâu nhất trong các mô. Ví dụ, độ sâu thâm nhập laser Nd-YAG lên đến 100 mm. Cấu trúc của mô làm thay đổi các tính chất vật lý của bức xạ laser (các thông số kết hợp và phân cực). Các tính chất của vật sinh học là cụ thể: hệ số phản xạ và hấp thụ, độ dẫn nhiệt và nhiệt dung, và sự hiện diện của một số hợp chất hóa học [2, 10, 11, 13].

Hiệu quả của HILT dựa trên công suất cực đại cao cụ thể và đặc trưng của xung laser với tần số và độ rộng xung nhất định. Nhờ công suất cực đại cao này, một lượng lớn năng lượng được cung cấp trong một thời gian ngắn (hiệu ứng dọc), trái ngược với việc cung cấp cùng một lượng năng lượng truyền thống trong một thời gian dài và nguy cơ nóng lên và tổn thương mô (hiệu ứng ngang) [10, 11].

Các nghiên cứu góp phần vào sự hiểu biết về cơ chế phân tử và các quá trình tế bào cơ bản của các tác động toàn thân được tạo ra bởi chiếu xạ laser Nd: YAG xung dẫn đến sự hiểu biết về các yếu tố, nhưng cho đến nay kết quả vẫn chưa chắc chắn. Do đó, do thiếu sự hấp thụ hiệu quả của bức xạ Nd: YAG (bước sóng 1064 nm) trong tế bào và mô, người ta cho rằng, thay vì các quá trình quang hóa, cơ chế hấp thụ có thể là do các tương tác quang cơ và động lực học kết hợp chịu trách nhiệm cho tác dụng giảm đau, chống oa, chống viêm và phục hồi của laser Nd: YAG xung. Người ta cho rằng các tế bào “đáp ứng” với bức xạ laser Nd: YAG xung phản ứng với nó bằng cơ chế truyền cơ học và tương tác giữa

Mô và bức xạ laser làm thay đổi cơ học của vi môi trường của tế bào, do đó tác động lên các tế bào bằng ứng suất cơ học. Tác dụng sinh học của laser năng lượng cao bao gồm hiệu ứng sốc cơ học, hiệu ứng nhiệt, sự xuất hiện của trường điện từ và quang điện, điện hóa và các thay đổi khác trong các mô tiếp xúc [10, 11, 13].

Rất nhiều nghiên cứu đã được thực hiện với nuôi cấy tế bào để theo dõi những thay đổi siêu cấu trúc và ảnh hưởng của các thông số không phá hủy điều trị của bức xạ laser cường độ cao trên mô.

Theo hiểu biết của chúng tôi, đây là một trong những nghiên cứu giả dược đầu tiên so sánh tác dụng của HILT với ứng dụng giả dược ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối. Phương pháp áp dụng HILT mà chúng tôi giới thiệu được tinh chỉnh theo bệnh lý cụ thể. Phân tích đo bước chân được sử dụng để đánh giá khách quan động lực học trong tĩnh điện và chuyển động do kết quả của quá trình điều trị.

Hạn chế của nghiên cứu. Số lượng bệnh nhân và thiếu phương pháp đánh giá những thay đổi cấu trúc trong khớp gối do điều trị bằng HILT có thể làm nổi bật cơ chế chính xác của tác dụng của nó trong điều trị viêm xương khớp.

Kết thúc

Dựa trên kết quả của nghiên cứu thí điểm của chúng tôi, chúng tôi có thể kết luận rằng liệu pháp laser cường độ cao có thể được khuyến nghị như một phương pháp điều trị được lựa chọn để giảm đau và cải thiện chức năng ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối. Cần có các nghiên cứu sâu hơn để làm rõ phác đồ điều trị tốt nhất và kết quả lâu dài.

Lợi ích cạnh tranh

Các tác giả tuyên bố rằng họ không có lợi ích cạnh tranh.

Tham khảo

• Goldberg và B. Amor, Một đứa trẻ, Thấp khớp, MoF, C., 201– 207, 1994.
• Rashkov và J. Sheytanov, Sổ tay Thực hành về Thấp khớp, 2002.
• Sinusas, “Viêm xương khớp: chẩn đoán và điều trị,” Bác sĩ Gia đình Hoa Kỳ, tập 85, số 1, trang 49–56, 2012.
• Shiel, Viêm xương khớp. Emedicinehealth, http://www.emedicine- health.com/osteoarthritis/article em.htm.
• Tổ chức Y tế Thế giới, Bài báo cơ bản 6.12 Viêm või, Tổ chức Y tế Thế giới, http://www.who.int/ thuốc/khu vực/thuốc ưu tiên/BP6 12Osteo.pdf.
• Krustanova, A. Mircheva, K. Stefanova và D. Vacheva, “Phục hồi chức năng y tế và liệu pháp nghề nghiệp ở bệnh nhân đa khớp,” Thấp khớp, tập 4, trang 65–60, 2012.
• EM Ilieva, A. Oral, AA Ku ̈c ̧u ̈kdeveci và cộng sự, “Viêm xương khớp. Vai trò của Bác sĩ Y học Thể chất và Phục hồi chức năng. Quan điểm châu Âu dựa trên bằng chứng tốt nhất. Một bài báo của Ủy ban Thực hành Chuyên nghiệp Phần UEMS-PRM, ” Tạp chí Y học Thể chất và Phục hồi chức năng Châu Âu, tập 49, số 4, trang 579–593, 2013.
• Oral, EM Ilieva, AA Ku ̈c ̧u ̈kdeveci và cộng sự, ” Rối loạn và chấn thương cơ xương mô cục bộ. Vai trò của bác sĩ y học thể chất và phục hồi chức năng. Quan điểm châu Âu dựa trên bằng chứng tốt nhất một bài báo của Ủy ban Thực hành Chuyên nghiệp  Phần UEMS-PRM, “Tạp chí Y học Thể chất và Phục hồi chức năng Châu Âu, tập 49, số 5, trang 727–742, 2013.
• Ilieva, “Phương pháp tiếp cận hiện đại để phục hồi chức năng trong viêm xương khớp,” trong Liệu pháp sóng xung kích ngoài cơ thể, Nhà xuất bản Y khoa, Plovdiv, Bulgaria, 2013.
• P.  Burley và H.  J.  Mu ̈ller, Applied Laser Me dicine, Inte- rekspert, Moscow, Nga, 1997.
• Dafinova, “Liệu pháp laser và chọc thủng bằng laser,” c / o Jusautor, C., trang 112–113, 1998.
• SV Moskvin và VA Buylin, Khái niệm cơ bản về liệu pháp laser và Bộ ba, 2006.
• Niemz, Tương tác mô laser-nguyên tắc cơ bản và ứng dụng, Springer, Berlin, Đức, ấn bản lần thứ 3, 2007.
• Angelova, M. Gonkova và E. Ilieva, Thử nghiệm lâm sàng về hiệu quả của bức xạ laser cường độ cao như một phương pháp điều trị không xâm lấn cho cơn đau ở cột sống thắt lưng-xương cùng, Bộ sưu tập VII- Đại hội Y học Vật lý và Phục hồi chức năng, Sandanski, 07–09, 43–5, 2013.
• Fiore, F. Panza, G. Cassatella và cộng sự, “Tác dụng ngắn hạn của liệu pháp laser cường độ cao so với liệu pháp siêu âm trong điều trị đau thắt lưng: một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng,” Tạp chí Y học Vật lý và Phục hồi chức năng Euro-pean, tập 47, số 3, trang 367–373, 2011.
• S. Kozlova, V. V. Tsurko, N. A. Piriazeva và cộng sự, “Cơ chế của tác dụng của liệu pháp laser trong viêm khớp dạng thấp,” Terapevticheskii Arkhiv, tập 66, số 5, trang 38–41, 1994.
• SI Sabbahi, “Kinh nghiệm lâm sàng sử dụng Hilterapia® trong ‘bệnh khớp gối’,” Năng lượng cho sức khỏe, tập 4, bài 24, 2009.
• Sˇtiglic’-Rogoznica, D.   Stamenkovic ‘, L.   Frlan-Vrgocˇ, V. Avancini-Dobrovic’, và T.  SL Vrbanic’, “Tác dụng giảm đau    của liệu pháp laser cường độ cao trong viêm xương khớp gối,” Collegium Antropologicum, tập 35, số 2, trang 183–185, 2011.
• Viliani, C. Martini, G. Mangone và P. Pasquetti, “Liệu pháp laser cường độ cao trong viêm xương khớp gối: so sánh giữa hai phác đồ điều trị bằng laser xung khác nhau,” Energy for Health, tập 5, trang 26–29, 2010.
• Grazio, “Điều trị đau cơ xương khớp không dùng thuốc,” Reumatizam, tập 54, số 2, trang 37–48, 2007.