Chúng ta đã cùng nhau tìm hiểu được chương 8 ( gồm 6 bài, link đọc full ở bên dưới ) của chuỗi các bài viết xoay quanh kiến thức về Vật lý trị liệu, cũng như các loại thiết bị liên quan đến điện trị liệu được dùng phổ biến hiện nay. Tiếp theo chúng ta sẽ tiếp tục với chương 9 đó là Laser công suất thấp (Vật lý laser, cơ chế tương tác của laser với cơ thể…). Chương 9 gồm 6 bài đó là:

          Bài 51: Vật lý laser

          Bài 52: Cơ chế tương tác của laser với cơ thể

          Bài 53: Kỹ thuật laser chiếu ngoài

          Bài 54: Phương pháp laser châm

          Bài 55: Phương pháp laser nội mạch

          Bài 56: An toàn của laser trị liệu

Ở trong bài này chúng ta sẽ đi tìm hiểu Bài 53: Kỹ thuật laser chiếu ngoài với cơ thể (Lưu ý bài viết dài và có nhiều kiến thức chuyên sâu, mọi người chú ý đọc hết để hiểu rõ tránh việc hiểu sai hoặc không hiểu làm ảnh hưởng tới bài tiếp theo) 

Bài 53: Kỹ thuật laser chiếu ngoài

Đây là kỹ thuật đơn giản và phổ biến nhất trong số ba kỹ thuật ứng dụng laser công suất thấp trong điều trị. Ưu điểm của nó là tác dụng tốt tại các tổn thương bề mặt và nông (độ sâu 3 – 5 cm). Nhược điểm của nó là các tổn thương sâu hoặc rối loạn hệ thống, chẳng hạn cao huyết áp nguyên phát.

Tác dụng nổi bật nhất của laser trị liệu là giảm đau và lành vết thương, mặc dù cơ chế chính xác còn chưa được hiểu rõ. Nhiều tác dụng sinh lý đã được đề xuất, bao gồm tăng tổng hợp collagen, giảm nhiễm khuẩn (do kích thích miễn dịch), tăng tạo tân mạch, giảm phù nề, giảm đau hoặc kháng viêm. Tác dụng trên các vết thương hoặc loét lâu và không lành đã tạo nên sự chú ý đặc biệt tới kỹ thuật (hình 9.10). 

Nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng cho thấy, liều lượng hoặc mật độ năng lượng tối ưu của hiệu ứng kích thích sinh học nằm trong khoảng 1 – 4 J/cm². Dưới ngưỡng này, hiệu ứng thể hiện không thật rõ ràng; còn với liều vượt ngưỡng, nhất là khi đạt tới 10 J/cm² , hiệu ứng đảo ngược thành ức chế sinh học (nguyên lí Arndt-Schultz). Đó chính là cơ sở để tính toán thời gian chiếu đối với một laser cụ thể, tức có công suất phát và diện tích chùm tia xác định (thí dụ 9.1).

1. Lành vết thương – Kỹ thuật laser chiếu ngoài

Khi các hệ laser đầu tiên xuất hiện, người ta biết ngay rằng laser công suất cao có thể phá hủy hoặc bốc bay tổ chức. Tuy nhiên có rất ít thông tin về tác dụng của liều lượng thấp (<10 J/cm²) từ các laser công suất thấp lên đối tượng sinh học. Mester (Hungary) là người đầu tiên tiến hành hàng loạt nghiên cứu trên hai loại laser vùng nhìn thấy: laser ruby, bước sóng 694,3 nm, và laser HeNe, bước sóng 632,8 nm. Trên tế bào người nuôi cấy in vitro, sự phân chia nguyên bào sợi gia tăng rõ rệt dưới tác dụng của laser. Dẫn tới tăng sản xuất các tổ chức liên kết. Abergel và cộng sự, 1987, dùng HeNe và GaAs bước sóng 904 nm chiếu nguyên bào sợi da người nuôi cấy đã làm lượng procollagen tăng gấp ba lần.

Các sản phẩm liên quan có thể bạn đang quan tâm:

Tác dụng thể hiện rõ nhất sau 3 – 4 lần chiếu hơn là chiếu một lần. Nghiên cứu các mẫu tổ chức chứng tỏ, không chỉ lượng nguyên bào sợi và các cấu trúc collagen tăng trưởng. Mà cả vật liệu nội bào và kích thước ti thể cũng tăng. Hơn nữa nghiên cứu hình thái học cho thấy. Các tế bào không bị phá hủy hoặc thương tổn dưới tác động của laser công suất thấp. Chuyển hóa tế bào, nhất là hoạt tính ADN và ARN, cũng được lưu tâm nghiên cứu. Nhờ kỹ thuật đánh dấu phóng xạ, thấy laser gia tăng tổng hợp axit nhân và phân chia tế bào. Và sự tăng collagen là do những biến đổi ở mức sao chép. Trong một nghiên cứu năm 1971, Mester tạo các vết thương cơ học và bỏng trên lưng chuột nhắt.

Những vết thương tương tự trên cùng động vật được dùng để đối chứng. Trong khi vết thương thực nghiệm được chiếu laser ruby với các mức liều khác nhau. Mặc dù không có sự khác nhau về hình thái giữa hai loại vết thương. Nhưng vết thương chiếu laser lành nhanh hơn rõ rệt. Nhất là với liều 1 J/cm². Hơn nữa chiếu lặp hiệu quả hơn chiếu một lần.

Nhiều nghiên cứu khác đã được tiến hành sau đó, với kết quả trái ngược nhau. Tuy nhiên Mester, 1985, đã chỉ ra rằng, tác dụng hệ thống mang tính gián tiếp có thể là lời giải đáp. Với mức liều laser thích hợp, không chỉ vết thương được điều trị. Mà cả các vết thương không được can thiệp trên cùng một động vật cũng lành nhanh hơn bình thường. Tuy nhiên chưa rõ đó là kết quả của cơ chế thể dịch. Tăng tuần hoàn hoặc kích thích miễn dịch.

2. Tăng sức căng – Kỹ thuật laser chiếu ngoài.

Tăng sức căng vết thương khi chiếu laser là kết quả thường được thông báo. Giảm kích thước vết thương, tổng hợp collagen và tăng sức căng là các chức năng của nguyên bào sợi. Và thể hiện rõ nhất trong giai đoạn lành vết thương đầu tiên. Theo dõi các giai đoạn sửa chữa cho thấy, vết thương được chiếu laser có sức căng lớn hơn rõ rệt. Đặc biệt trong 10 – 14 ngày đầu tiên sau chấn thương. Laser HeNe liều 1,1 – 2,2 J/cm² cho kết quả rất tốt khi chiếu ngày hai lần hoặc hai ngày một lần. Tăng sức căng tương ứng với mức collagen tăng cao.

3. Đáp ứng miễn dịch – Kỹ thuật laser chiếu ngoài.

Những nghiên cứu trên dẫn tới giả định rằng, chiếu laser có thể tăng sửa chữa các tổn thương da và mô liên kết. Nhưng cơ chế tác dụng chưa rõ. Phân tích hóa sinh và kỹ thuật đồng vị phóng xạ đã được dùng để khám phá tác dụng miễn dịch của ánh sáng laser trên tổ chức người nuôi cấy. Chiếu laser làm tăng khả năng thực bào của bạch cầu. Do đó tăng khả năng diệt khuẩn. Nghiên cứu trên E-coli, loại khuẩn đường ruột phổ biến trên người. Cho thấy chiếu laser ruby vừa tăng phân chia tế bào. Vừa diệt khuẩn do tăng khả năng thực bào của bạch cầu.

Mester cũng khẳng định tác dụng miễn dịch của laser ruby, HeNe và argon. Đặc biệt, quan sát thấy tác dụng kích thích trực tiếp lên hoạt tính các bạch huyết bào T và B. Một hiện tượng phụ thuộc đặc trưng vào công suất và bước sóng laser.

Laser HeNe và argon cho kết quả rõ nhất, với liều nằm trong khoảng 0,5 – 1 J/cm². Trelles, 1987, cũng kết luận tương tự sau các nghiên cứu in vitro và in vivo, và nhấn mạnh rằng, dùng laser kết hợp kháng sinh cho kết quả hơn hẳn từng trị liệu riêng biệt.

Với niềm tin trước hết không gây hại và sau đó có tác dụng thực sự, laser công suất thấp được dùng trong điều trị từ những năm 1960. Tại Hungary, Mester điều trị loét không liền kháng trị bằng laser HeNe và argon (488 nm), với liều lượng thay đổi nhưng không quá 4 J/cm². Trong số 1125 bệnh nhân, 875 khỏi hoàn toàn, 160 cải thiện và 85 không đáp ứng điều trị. Các vết thương, khác nhau về bệnh nguyên, cần trung bình 12 – 16 tuần để lành. Trelles cũng đưa ra nhiều số liệu hứa hẹn về lâm sàng, khi dùng laser HeNe và GaAs điều trị loét, gãy xương không liền và tổn thương do héc-pet.

Tại Mỹ, Goria và đồng sự điều trị vết thương không liền bằng laser GaAs xung 1000 Hz với thời gian 10 giây/cm², đầu laser cách bề mặt vết thương 5 mm. Qui trình này được dùng kết hợp với kỹ thuật tắm xoáy làm sạch vết thương hàng ngày hoặc ngày hai lần và cho kết quả tốt, dù số liệu chưa được xử lý thống kê. Nhóm tác giả này cho rằng chiếu laser GaAs ba lần một tuần sẽ cho kết quả tốt.

4. Đáp ứng viêm – Kỹ thuật laser chiếu ngoài

Sinh thiết vết thương thực nghiệm nhằm khảo sát hoạt tính prostaglandin để xác định tác dụng của laser lên quá trình viêm đã được nhiều nhóm nghiên cứu tiến hành. Giảm prostaglandin PGE₂ là giả thuyết để giải thích tác dụng giảm phù nề của laser. Khi viêm, prostaglandin gây dãn mạch, tăng tiết dịch vào mô trung gian. Giảm prostaglandin giúp giảm nguyên nhân gây phù nề. Với laser HeNe liều 1 J/cm², trong 4 ngày đầu tiên, cả hai loại PGE và PGF đều tăng, nhưng qua 8 ngày, PGE₂ giảm trong khi PGF₂ alpha tăng. Cũng thấy sự tăng tạo mao mạch trong giai đoạn này. Điều đó cho thấy, mức prostaglandin chịu ảnh hưởng của laser; và những thay đổi đó chứng tỏ mức viêm cấp đã giảm đi rõ rệt.

5. Tác dụng trên mô sẹo – Kỹ thuật laser chiếu ngoài

Khảo sát vết thương sau lành bằng thăm khám lâm sàng được tiến hành trong hầu hết các nghiên cứu. Nói chung, vết thương chiếu laser ít tổ chức sẹo hơn và thẩm mỹ hơn. Nghiên cứu hình thái học cho thấy, chúng được biểu mô hóa tốt hơn và ít dịch hơn.

Với bỏng, chiếu laser tạo cấu trúc collagen đều đặn và sẹo nhỏ hơn. Trelles chiếu các vết bỏng độ ba ở lưng chuột nhắt bằng GaAs và HeNe và thấy chúng lành nhanh hơn. GaAs cho kết quả tốt hơn vì thấm sâu hơn. Cũng thấy tăng tuần hoàn do tân tạo mạch máu ở trung tâm vết thương so với đối chứng. Tổ chức vùng mép vết thương vẫn sống. Nói chung đến nay chưa thấy thông báo về tác dụng xấu của laser trong điều trị vết thương.

Tuy những nghiên cứu RCT cần được tiến hành để xác định mối tương quan giữa hiệu ứng và liều lượng. Nhưng laser gây được ấn tượng rằng, chúng tạo hiệu ứng kích thích sinh học trừ khi liều quá cao. Từ mức 8 – 10 J/cm² trở lên. Hiệu ứng không thể hiện trên tổ chức sinh học bình thường và khi vượt ngưỡng liều lượng nói trên, có thể thấy các hiệu ứng ức chế (nguyên lí Arndt-Schultz).

6. Điều trị đau:

Laser cũng hiệu quả trong giảm đau, thường qua tác dụng trên thần kinh ngoại biên. Rochkind và đồng sự, 1987, tạo tổn thương cấp trên thần kinh chuột cống và điều trị bằng laser HeNe 10 J/cm² bằng kỹ thuật qua da dọc thần kinh hông. Thế hoạt động do kích thích điện được đo dọc thần kinh tổn thương và được so sánh với nhóm chứng trong 1 năm. Trong 20 ngày đầu tiên, biên độ điện thế nhóm laser lớn hơn nhóm chứng 43%. Sau 1 năm, mọi dây thần kinh chiếu laser đều có điện thế bằng hoặc lớn hơn điện thế trước tổn thương. Trong khi nhóm chứng vẫn còn trong quá trình hồi phục.

Tác dụng của laser HeNe lên thời gian tiềm thần kinh cảm giác ngoại biên đã được Snyder-Mackler và Bork. 1988, khảo sát bằng nghiên cứu mù đôi. Chiếu dây thần kinh bề mặt bằng liều laser nhỏ làm giảm rõ rệt tốc độ truyền của thần kinh cảm giác và do đó làm giảm đau. Các cơ chế giảm đau khác có thể là do vết thương đang lành. Tác dụng kháng viêm, tác động lên thần kinh tự động và đáp ứng thể dịch thần kinh (serotonin, norepinphrine) do kích thích hệ ức chế đau li tâm.

Đau mạn thường được điều trị bằng GaAs và HeNe. Với kết quả tốt cả trên thực nghiệm và lâm sàng. Walker, 1983, tiến hành nghiên cứu mù đôi và thấy laser HeNe có tác dụng giảm đau so với nhóm điều trị giả. Khi vị trí bề mặt của các dây thần kinh hoặc vùng đau được chiếu laser. Bệnh nhân thấy cảm giác đau giảm nên ít dùng thuốc hơn. Điều đó chứng tỏ laser cho kết quả dương tính. Dù việc điều khiển đau rất khó đo lường khách quan.

7. Laser trong gãy xương:

Laser cũng được dùng để điều trị các cấu trúc mô liên kết khác như xương và sụn khớp. Trong đó laser GaAs thích hợp hơn vì có khả năng thấm sâu trung bình đến 5cm. Muốn dùng laser HeNe thì phải có quang sợi đặc biệt để chiếu qua da hoặc dùng kỹ thuật ngoại khoa bọc lộ vùng tổ chức bệnh lý.

8. Qui trình điều trị:

Nghiên cứu đã chỉ ra một số mức mật độ năng lượng thích hợp. Như đã nói ở trên, vùng mật độ 1 – 4 J/cm² thường được nhắc đến từ nghiên cứu của Mester. Tuy nhiên, với laser GaAs chế độ xung, giá trị có thể thấp hơn nhiều do laser xung có hiệu quả cao trong việc tăng nhiệt cục bộ trong phạm vi quang thụ thể (xem phần 9.2.2). Ngoài ra mật độ đối với quá trình cấp tính thường thấp hơn nhiều so với quá trình mạn tính. Saliba và Foreman-Saliba, 2002, đề nghị giá trị 0,05 – 0,5 J/cm² và 0,5 – 3 J/cm² cho các quá trình cấp và mạn tính. Nói chung tác dụng sinh học phụ thuộc chủ yếu vào liều lượng. Tuy loại laser cũng không thể bỏ qua.

Trong các tài liệu đã công bố, ít thấy sự khác nhau giữa laser HeNe và GaAs. Mặc dù độ xuyên sâu của chúng khác nhau rõ rệt. Điều đó dẫn tới gợi ý, có lẽ hiệu ứng toàn thân quan trọng hơn tác dụng tại chỗ. Tùy thuộc vào không gian địa lý mà mức công suất laser khác nhau đáng kể. Chẳng hạn tại Mỹ, nó có giá trị tương đối nhỏ, khoảng vài mW với HeNe và dưới 1 mW với GaAs. Trong khi tại châu Âu, nó lớn tới hàng trăm mW, nhất là với laser chùm. Nói chung 3 – 6 lần điều trị đầu tiên là cần thiết để biết laser có hiệu quả với một tổn thương cụ thể hay không.

Mặc dù công suất cao là cần thiết để giảm thời gian chiếu, nhưng cần tránh sự quá liều. Nguyên lí Arndt-Schultz (cho rằng liều cao hơn chưa chắc tốt hơn) rất thích hợp với laser trị liệu. Vì thế khi dùng liều lớn, cần chiếu cách ngày. Nếu đạt mức plateau (hiệu ứng cực đại), cần giảm tần suất chiếu hoặc ngừng hẳn trong khoảng thời gian 1 – 3 tuần trước khi tái điều trị.

Qui trình điều trị đau:

Laser công suất thấp có thể dùng theo nhiều cách để điều trị đau cấp và mạn tính. Sau khi tìm hiểu bệnh sử, toàn bộ vùng tổn thương cần được chiếu laser với liều lượng thích hợp. Bảng 9.2 dưới đây đưa ra một số chỉ định cụ thể. Lưu ý đây là các tham số tại Mỹ, nên liều lượng có thể nhỏ hơn tại các nơi khác. Khi chiếu điểm trigger, quang sợi hoặc đầu phát laser cần giữ vuông góc với bề mặt da (định luật cosine). Với cấu trúc đặc biệt, chẳng hạn dây chằng. Đầu laser cần tiếp xúc da và vuông góc với tổ chức được chiếu. Khi điều trị khớp, người bệnh cần được đặt tại tư thế sao cho bức xạ laser có thể truyền tới các vùng trong khớp.

Tác dụng laser giảm đau có thể tăng cường nếu kết hợp với kích thích điện. Đôi khi bệnh nhân thấy đau tăng sau một vài lần điều trị. Đó là phản ứng bình thường của cơ thể (hiện tượng xuất phát giả). Cần tiếp tục liệu trình điều trị để xác định chính xác xem laser có hiệu quả trong trường hợp đó hay không.

Qui trình điều trị vết thương:

Các chấn thương thường gặp như bầm dập, sưng nề… thường được điều trị bằng laser để gia tốc quá trình sửa chữa và giảm nhiễm khuẩn. Vết thương cần được vệ sinh, nếu dịch tiết nhiều cần chiếu tại ngoại vi vết thương, vì laser sẽ bị dịch hấp thụ. Các vết thương trên mặt cũng có thể điều trị, nhưng cần tránh chiếu laser trực tiếp vào mắt. Nguy cơ tổn thương võng mạc từ laser công suất thấp tuy ít gặp nhưng không thể bỏ qua.

Qui trình điều trị sẹo:

Cần nhớ rằng, laser chỉ tác dụng lên tổ chức bệnh lí, chứ không gây tác động trên mô lành. Sẹo phì đại có thể điều trị bằng laser nhờ hiệu ứng kích thích sinh học. Đau và phù nề đi kèm sẹo cũng có thể được chỉ định. Các sẹo dầy thường có hệ mạch biến đổi khiến sự lan truyền laser khó kiểm soát, nên thường chiếu tại vùng ngoại vi hơn là chiếu trực tiếp trên sẹo.

Qui trình điều trị viêm và nề:

Cơ chế cơ bản của laser trong kiểm soát nề và kháng viêm là giảm các chất trung gian gây viêm như kinin, histamine và prostaglandin. Khi đó sự ổn định nội môi của cơ thể được duy trì nên đau và phù nề giảm. Ngoài ra laser còn tối ưu hóa tính thấm màng tế bào, yếu tố điều hòa các áp suất thủy tĩnh và thẩm thấu trong và ngoài tế bào. Do đó dòng dịch thoát ra vùng ngoại bào giảm. Nói chung laser thường được chiếu cách vùng với các tổn thương kích thước lớn. Ngoài ra có thể dùng các kỹ thuật châm cứu và nội mạch.

Đọc tiếp: Bài 54: Phương pháp laser châm ( Bấm để đọc )

Theo dõi thêm các thông tin liên quan về VLTL- PHCN tại đây.

Hãy liên hệ ngay với chúng tôi khi cần tư vấn và giúp đỡ!